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新型降糖藥強(qiáng)勢(shì)出擊，糖、心、腎“各個(gè)擊破”。

2型糖尿?。═2DM）患者易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和慢性腎臟?。–KD），且心腎疾病為T(mén)2DM致殘和致死的主要原因[1]?；诖耍R床應(yīng)對(duì)T2DM患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并篩查和防治心腎疾病[1]。

那么，我國(guó)T2DM合并心腎疾病的負(fù)擔(dān)有多沉重？臨床應(yīng)如何對(duì)T2DM合并心腎疾病進(jìn)行篩查與管理呢？且看下文！

危害大，人群廣
T2DM患者需重點(diǎn)關(guān)注心腎疾病

糖尿病患者的心血管疾?。–VD）主要包括ASCVD和心力衰竭（HF）[2]。中國(guó)Kadoorie生物樣本庫(kù)協(xié)作組的資料顯示，糖尿病人群心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中國(guó)糖尿病人群總死因的43.2%[3]。CVD目前已成為糖尿病患者的主要死亡原因[2]。

與此同時(shí)，CKD是T2DM另一個(gè)重要的合并癥。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，T2DM人群中CKD患病率約為25%，而非糖尿病人群中則僅為5.3%[4]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，27.1%的T2DM患者合并CKD[5]。自2011年起，糖尿病相關(guān)的CKD已超過(guò)腎小球腎炎成為中國(guó)CKD住院的首要原因[6]。

尤其需要注意的是，T2DM合并HF患者若伴有CKD則預(yù)后更差，CKD是HF患者預(yù)后不良的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子[1]。當(dāng)T2DM合并多種心腎疾病，臨床管理將更加棘手，亟需早篩查、早干預(yù)。

全面篩查 綜合評(píng)估
為T(mén)2DM合并心腎疾病早干預(yù)奠定基礎(chǔ)

在T2DM合并心腎疾病的篩查方面，《中國(guó)成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[1]明確指出，T2DM患者至少應(yīng)每年系統(tǒng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)1次，其中包括ASCVD現(xiàn)病史和既往史、早發(fā)ASCVD家族史、吸煙、超重或肥胖、高血壓、血脂異常、微量或大量白蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降低等。對(duì)于有CVD相關(guān)癥狀（如胸部不適等）或體征及心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的T2DM患者，建議行冠狀動(dòng)脈疾病篩查，篩查方法包括CT冠狀動(dòng)脈血管成像等[1]。

另外，T2DM在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎臟?。―KD），故T2DM在初診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行腎病篩查[1]。以后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎病篩查，尤其是早發(fā)T2DM（即40歲之前診斷）患者[1]。篩查項(xiàng)目包括：尿常規(guī)、尿白蛋白肌酐比值（UACR）或尿白蛋白排泄率（UAER）及血清肌酐，有條件者還可進(jìn)行腎臟影像學(xué)檢查（如超聲等）甚至病理學(xué)檢查[1]。

個(gè)性化血糖目標(biāo)+新型降糖藥
為T(mén)2DM合并心腎疾病患者血糖管理保駕護(hù)航

眾所周知，T2DM合并ASCVD、HF或CKD時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、糖尿病病程、ASCVD病史、HF嚴(yán)重程度、CKD分期、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素，設(shè)定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)[1]。具體來(lái)說(shuō)[1]：

1）糖尿病病程較長(zhǎng)、已合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的T2DM患者，推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)值為<8.0%。

2）T2DM合并HF患者的HbA1c目標(biāo)值為7.0%-8.0%。

3）年齡<40歲的T2DM合并CKD患者及>40歲的CKD 1~2期患者HbA1c目標(biāo)值推薦為6.5%~7.5%；未使用胰島素治療的CKD 3~4期患者，HbA1c目標(biāo)值為7.0%~7.5%；正在使用胰島素治療的CKD3~4期患者及接受透析治療的CKD 5期患者，HbA1c控制目標(biāo)值可放寬至7.5%~8.5%。

4）在T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者中，如果年齡>60歲或預(yù)期壽命<5年或反復(fù)出現(xiàn)低血糖發(fā)作，HbA1c目標(biāo)值可進(jìn)一步放寬至8.0%~9.0%。

在具體藥物選擇方面，2025版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]提到，對(duì)于已經(jīng)確診ASCVD的成人T2DM患者，無(wú)論HbA1c如何，治療中應(yīng)加入具有心血管獲益的藥物，如胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的成人T2DM患者，無(wú)論HbA1c如何，建議直接啟動(dòng)GLP-1RA治療，以控制血糖及減輕心衰癥狀。在T2DM成人患者中，若其CKD的eGFR介于20至60ml/（min·1.73m2）之間，伴有或不伴有白蛋白尿，無(wú)論其HbA1c水平如何，均應(yīng)采用SGLT-2i和GLP-1RA進(jìn)行血糖控制，以延緩CKD的進(jìn)展并降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。在晚期CKD[eGFR<30ml/（min·1.73m2）]的成人T2DM患者中，推薦優(yōu)先使用GLP-1RA。

與此同時(shí)，以GLP-1RA為代表的新型降糖藥自身也在不斷更迭，已實(shí)現(xiàn)從日制劑到周制劑的突破，為T(mén)2DM合并心腎疾病患者帶來(lái)了更加有效、安全、簡(jiǎn)便的選擇。

以司美格魯肽為例，SUSTAIN系列研究共納入11000余例T2DM患者，其中包括605例中國(guó)T2DM患者，研究結(jié)果顯示，司美格魯肽顯著降低HbA1c水平達(dá)1.8%，降糖效果優(yōu)于卡格列凈、西格列汀、度拉糖肽、甘精胰島素等藥物[8-13]。在SUSTAIN China研究[14]中，司美格魯肽可顯著降低HbA1c達(dá)1.8%，顯著提高HbA1c達(dá)標(biāo)率達(dá)86.1%。在控制空腹、平均7點(diǎn)自測(cè)血糖餐后增量及平均7點(diǎn)自測(cè)血糖方面，司美格魯肽都顯著優(yōu)于對(duì)照組[14]。值得一提的是，司美格魯肽可以實(shí)現(xiàn)“按需降糖”，SUSTAIN 1~5匯總分析發(fā)現(xiàn)，司美格魯肽能夠按需降低HbA1c水平，基線越高，降糖幅度越大[15]。

另外，在心腎獲益方面，司美格魯肽同樣積累了充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。SUSTAIN 6研究納入司美格魯肽、艾塞那肽周制劑及度拉糖肽3個(gè)GLP-1RA周制劑，結(jié)果顯示，司美格魯肽顯著降低主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%，其中對(duì)MACE風(fēng)險(xiǎn)降低主要來(lái)自于非致死性卒中的驅(qū)動(dòng)，降低非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)39%[16]?；赟USTAIN 6的研究結(jié)果，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準(zhǔn)了司美格魯肽的心血管適應(yīng)證，即用于T2DM合并已確診心血管疾病的患者，以降低MACE風(fēng)險(xiǎn)[17]。在腎臟保護(hù)方面，F(xiàn)LOW研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)中位時(shí)間約3.4年的隨訪，司美格魯肽1.0mg可降低主要腎臟復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%，延緩腎功能下降速率。在FLOW研究中，司美格魯肽組發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑組低18%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑組低20%，且總體安全性良好[18]。

結(jié)語(yǔ)

T2DM合并心腎疾病在臨床十分常見(jiàn)，亟需引起重視。對(duì)于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，應(yīng)采取多重危險(xiǎn)因素綜合管理的策略，及早評(píng)估疾病狀態(tài)[1]。在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管和腎臟獲益證據(jù)的新型降糖藥[1]，比如GLP-1RA。在此類(lèi)新型降糖藥的幫助下，T2DM合并心腎疾病患者有望實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)后。

專(zhuān)家簡(jiǎn)歷

張琳鈞 主任醫(yī)師

青海紅十字醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科一病區(qū) 主任

青海省女醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事

青海省中醫(yī)學(xué)會(huì)理事

青海省婦幼保健協(xié)會(huì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)委會(huì)副主委

青海省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝病醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員

青海省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)師分會(huì)高尿酸血癥學(xué)組副主任委員

青海省中醫(yī)腦病分會(huì)副主任委員

青海省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員

青海省糖尿病學(xué)會(huì)委員

青海省中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)委員

青海省中醫(yī)溫病分會(huì)、經(jīng)方分會(huì)委員

青海省醫(yī)師協(xié)會(huì)肥胖與代謝病醫(yī)師分會(huì)委員

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