作者：趙曉威 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 主任醫(yī)師

“春養(yǎng)肝，夏養(yǎng)心，秋養(yǎng)肺，冬養(yǎng)腎。”春回大地，萬物復(fù)蘇，春天，肝氣旺盛而升發(fā)，宜養(yǎng)肝為先。春天在五行中屬木，人體的五臟之中肝也屬木，因而春氣通肝。故而有“春養(yǎng)肝“的說法。

前幾日有一51歲婦女李某，訴說近日過敏，皮膚瘙癢，要求服用抗過敏藥，細(xì)看其皮膚和眼睛發(fā)黃，讓她做了一個化驗，結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均升高，她見到化驗單很緊張，覺得自己病情嚴(yán)重、不可救治了，訴說最近只是服用減肥保健品。我告知她，這是保健品導(dǎo)致的藥物性肝損傷，馬上停用減肥保健品，服用保肝降酶藥，會痊愈，并針對她的疑問詳細(xì)解釋。

藥物性肝損傷是什么？

藥物性肝損傷（Drug-Induced Liver Injury，DILI）是指處方或非處方化學(xué)藥、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料所誘發(fā)肝損傷。目前全球有1100多種上市藥物可以導(dǎo)致肝損害。國內(nèi)報道導(dǎo)致肝損害的藥物有：傳統(tǒng)中藥（23%）、抗感染藥（17.6%）、抗腫瘤藥（15%）、激素類藥（14%）、心血管藥物（10%）、非甾體類抗炎藥（8.7%）、免疫抑制劑（4.7%）、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)精神藥物（2.6%）等。在發(fā)達(dá)國家，藥物性肝損害發(fā)病率估計介于1/100 000～20/100 000或更低。我國每10萬人里有23.8個人會患上藥物性肝損傷。有的人感冒咳嗽應(yīng)用抗生素，有的肝炎病人春天過量服用藥物，均可導(dǎo)致肝損害。

怎么知道患了藥物肝？

藥物性肝損傷沒有特征性的臨床癥狀和特異的血清學(xué)標(biāo)志，要排除需排除脂肪肝、酒精肝、自免肝等才能做出診斷，目前尚沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大致可以從臨床表現(xiàn)、用藥史、化驗室檢查幾方面來判斷。

臨床表現(xiàn)：急性藥物肝的臨床表現(xiàn)通常無特異性。藥物肝發(fā)生后可以無任何癥狀，部分患者可有乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等消化道癥狀；淤膽明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺和瘙癢等；少數(shù)患者可有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多甚至關(guān)節(jié)酸痛等過敏表現(xiàn)；還可能伴有其他肝外器官損傷的表現(xiàn)。慢性藥物肝可表現(xiàn)為慢性肝炎、肝纖維化、代償性和失代償性肝硬化等，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹水、黃疸、肝臟腫大等表現(xiàn)。

用藥史：近期有用藥史，如抗生素、抗結(jié)核藥、化療藥、降脂藥、中草藥、保健品等使用史。用藥后可以兩周內(nèi)出現(xiàn)肝功能損害；也可以數(shù)月出現(xiàn)肝損害；有的反復(fù)使用藥物，多次出現(xiàn)肝損害。

化驗室檢查：有血清 ALT、AST 、GGT和膽紅素、膽汁酸、堿性磷酸酶等肝臟生化指標(biāo)和蛋白、凝血功能不同程度的異常；甲肝乙肝丙肝等病毒學(xué)指標(biāo)為陰性；肝臟的超聲、CT、MRI 等常規(guī)影像學(xué)檢查會顯示肝損害影像。

超聲、CT、核磁等常規(guī)影像學(xué)檢查和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影在 DILI 的診斷和鑒別診斷上有重要價值。當(dāng)各項檢查無法明確是否為 DILI 時，可行肝活檢病理組織學(xué)檢查。

診斷要點：注意排除其他病因，如病毒性肝炎、酒精性肝病及其他遺傳代謝性原因引起的肝損傷和可能存在的自身免疫性肝損傷等；當(dāng)有基礎(chǔ)肝病存在時，疊加的 DILI 易被誤認(rèn)為原有肝病的發(fā)作或加重，需注意鑒別；當(dāng)有多種病因存在時，更應(yīng)仔細(xì)診斷 DILI。

鑒別診斷：與各型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃?、?- 抗胰蛋白酶缺乏癥、血色病等各種疾病鑒別，尤其需注意與經(jīng)典自身免疫性肝病的鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)類似。

藥物肝的分型？

1、病程分型：分為急性DILI 和慢性DILI。以往肝細(xì)胞損傷型以3個月為界限，膽汁淤積型/混合型則以6個月為界限。2011年重新定義為肝細(xì)胞損傷型/混合型超過3個月，膽汁淤積型超過6個月為遷延性DILI，任何類型的肝損傷持續(xù)超過1年定為以慢性DILI。

2、臨床分型：按受損靶細(xì)胞類型分為肝細(xì)胞型、膽汁淤積型、混合型、肝血管損傷型。

肝細(xì)胞型：檢測可發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等明顯升高，病情較重，死亡率達(dá)12%以上；膽汁淤積型：肝細(xì)胞膽紅素排泄能力受損、小膽管受損，導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽汁酸、黃疸升高，死亡率達(dá)7%；混合型：既有肝細(xì)胞的損傷，又有肝細(xì)胞與膽管膽紅素排泄的能力受損，預(yù)后較好，死亡率僅2%左右。

3、病機分型：固有型、特異質(zhì)型。根據(jù)發(fā)病機制分為藥物及其代謝產(chǎn)物的直接肝毒性為固有型，特異體質(zhì)性產(chǎn)生肝毒性的為特異質(zhì)型。

藥物性肝損傷的危險因素和危害有哪些？

DILI的危險因素，包括宿主因素（遺傳因素如藥物代謝酶等的人類白細(xì)胞抗原遺傳多態(tài)性、非遺傳因素如年齡、性別、妊娠、基礎(chǔ)疾病等）、藥物因素和環(huán)境因素（酒精、吸煙等）。

藥物肝可導(dǎo)致：肝臟損害：肝炎、肝硬化、肝衰竭等；全身癥狀：高熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛；腹腔感染：腹膜炎，導(dǎo)致腹脹、腹痛、發(fā)燒等；肝性腦?。貉蓖ㄟ^血腦屏障進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致嗜睡、昏迷；電解質(zhì)紊亂：出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣等；肝腎綜合征：缺血、缺氧，嚴(yán)重毒性作用導(dǎo)致腎功能不全；門靜脈血栓：引發(fā)腹痛。

藥物肝易患人群？

任何對肝臟有害的藥物都可以引起人們的肝損害。

容易發(fā)生藥物肝的人有：

1、本身患有肝病的人群，是高發(fā)人群；

2、曾經(jīng)有過藥物過敏史，證明肝臟的解毒能力不強，是易患人群之一。

3、老年人及女性是高發(fā)人群。老年人年齡增大，身體功能減退，導(dǎo)致肝臟解毒能力下降。據(jù)了解，特異性變態(tài)反應(yīng)性引起的藥物性肝損害多見于女性，所以女性也是高發(fā)人群。

藥物肝怎么治療？

發(fā)現(xiàn)肝損害，首先停藥。停用可疑藥物并避免再次使用可疑藥物。不能停藥的，在服用保肝護(hù)肝藥物同時檢測肝功能。輕度 DILI 停藥后迅速恢復(fù)，重度需保肝藥物治療。病情嚴(yán)重者，不可恢復(fù)者可以考慮人工肝、肝移植。

有的停藥以后接觸藥物或類似藥物，還會出現(xiàn)肝損傷，或本身有自免肝，可能還會出現(xiàn)。有藥物性肝損傷的患者，不能隨便用藥。如果必須用某些藥物，一定要密切監(jiān)測肝功能的變化。不要盲目相信保健品和營養(yǎng)品，以免造成肝損傷。

發(fā)現(xiàn)自己身體不適，一定要去正規(guī)醫(yī)院仔細(xì)檢查，監(jiān)測肝功能變化。保健品、營養(yǎng)品，有的含有曾經(jīng)敏感的藥物可能會造成肝臟損傷，所以不要隨便使用。用任何藥都一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，按照醫(yī)生的處方用藥。

目前無證據(jù)顯示2種或以上抗炎保肝藥物對 DILI 有更好的療效，因此不建議2種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。血清 ALT 較低者，可應(yīng)用水飛薊素、水飛薊賓；膽汁淤積型 DILI用熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸治療；血清ALT相對高者可用雙環(huán)醇和甘草酸制劑。肝血管損傷型 DILI，早期應(yīng)用低分子肝素。出現(xiàn)肝性腦病和嚴(yán)重凝血功能障礙的急性/亞急性肝衰竭，以及失代償性肝硬化等重癥患者，可考慮肝移植。

中醫(yī)藥可輔助治療，須在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服用中藥，如護(hù)肝片、護(hù)肝寧片、當(dāng)飛利肝寧膠囊等。病情加重導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化者可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀、強肝膠囊等。

怎樣了解肝炎常識？

參加肝炎健康知識學(xué)習(xí)和活動，了解預(yù)防和避免肝損傷方法。

由于肝病增多，國家衛(wèi)生部門規(guī)定每年3月18日為“全國愛肝日”，號召全國各地舉行肝炎科普知識宣傳。今年3月18日是第19個“全國愛肝日”，宣傳主題是“維護(hù)肝臟，增進(jìn)健康”。

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肝病科以郭朋主任為首的專家組成員，響應(yīng)國家衛(wèi)生部門號召，2019年3月15日上午8:30-11:00,在西苑醫(yī)院門診大廳內(nèi)開展了“全國愛肝日”健康教育講座和義診咨詢活動。

作者：中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師 趙曉威

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