月經(jīng)是每位女性繞不過(guò)去的話題，月經(jīng)健康與女性的整體健康有著密不可分的關(guān)系。近年來(lái)，月經(jīng)健康管理（MHM）作為一個(gè)全球性的議題越來(lái)越被重視，異常子宮出血（AUB）等月經(jīng)問(wèn)題的相關(guān)診治也有了新的進(jìn)展。

對(duì)此，我們特邀浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院馬麟娟教授、天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院張鈺教授、鄭州市婦幼保健院吳君梅教授，共同圍繞女性月經(jīng)健康管理的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

Q1

近年來(lái)，月經(jīng)健康管理的概念逐漸引起重視，能否請(qǐng)您為我們介紹一下月經(jīng)健康管理的相關(guān)內(nèi)容？

馬麟娟教授

月經(jīng)健康與女性的整體健康有關(guān)，雖然近年來(lái)有所發(fā)展，但整體關(guān)注仍然有所欠缺，需要進(jìn)一步重視。

月經(jīng)健康管理是指與女性生理期健康相關(guān)的一系列衛(wèi)生保護(hù)措施[1]，廣義的月經(jīng)健康是指個(gè)體獲得、處理和理解月經(jīng)基本信息的能力水平，以便做出適當(dāng)?shù)慕】禌Q策[2]。

早在 2005 年之前，在全球范圍內(nèi)探索或解決月經(jīng)問(wèn)題的工作已經(jīng)在進(jìn)行中，主要集中在臨床上育齡期月經(jīng)相關(guān)的干預(yù)措施。2005～2011 年之間，大家開始更關(guān)注青春期女性[2]。2016～2018 年之間，全球?qū)υ陆?jīng)的關(guān)注呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，引入了與月經(jīng)有關(guān)的新概念和規(guī)范性術(shù)語(yǔ)等[2]。2019 年后，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院?jiǎn)?dòng)了 2019～2023 年女性健康研究戰(zhàn)略計(jì)劃，推進(jìn)與促進(jìn)女性健康相關(guān)的嚴(yán)格研究，包括性健康和生殖健康，來(lái)改善女性的健康[2]。

雖然月經(jīng)健康管理逐步受到重視，也取得了一定的發(fā)展，比如制定月經(jīng)出血的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)、更加重視患者的出血情況、生活質(zhì)量以及與月經(jīng)周期相關(guān)的癥狀，但受關(guān)注程度仍遠(yuǎn)不及其他領(lǐng)域[2]。 

研究數(shù)據(jù)顯示，每年美國(guó)有 450 萬(wàn)女性至少會(huì)經(jīng)歷 1 種婦科健康問(wèn)題，其中許多問(wèn)題與月經(jīng)健康有關(guān)。在當(dāng)今社會(huì)中，女性不再因多次懷孕哺乳而閉經(jīng)，預(yù)計(jì)一生中會(huì)有多達(dá) 400 次月經(jīng)，幾乎是 100 年前的 10 倍[2]。高達(dá) 30% 的女性會(huì)經(jīng)歷 AUB，還有許多女性會(huì)出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的其他癥狀，比如痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征（焦慮、抑郁、軀體不適）等[2]。

月經(jīng)健康作為女性整體健康的一個(gè)重要組成部分，對(duì)女性的身體、心理健康及社會(huì)幸福感都有巨大影響，應(yīng)該引起社會(huì)更充分重視。

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Q2

雖然大家經(jīng)常說(shuō)「月經(jīng)不調(diào)」，但實(shí)際上對(duì)于月經(jīng)異常的理解往往不夠準(zhǔn)確，您能詳細(xì)談?wù)勈裁词窃陆?jīng)異常嗎？

馬麟娟教授

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，與月經(jīng)健康相關(guān)的問(wèn)題都可以算作月經(jīng)異常，包括 AUB，與月經(jīng)有關(guān)的疼痛、抑郁、子宮內(nèi)膜異位癥、經(jīng)前期綜合征等。其中，AUB 是常見的月經(jīng)問(wèn)題，也是婦科門診中國(guó)育齡女性最常見的癥狀和主訴，占婦科門診的 30%[3]。

我國(guó)指南制定的月經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)包括月經(jīng)周期的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度和經(jīng)期出血量四個(gè)方面，正常月經(jīng)周期的頻率為 28 ± 7 天，相鄰兩次月經(jīng)周期天數(shù)相差不超過(guò) 7 天，經(jīng)期長(zhǎng)度為 7 天以內(nèi)，無(wú)月經(jīng)過(guò)多（自覺經(jīng)量多，影響生活質(zhì)量）和月經(jīng)過(guò)少（自覺經(jīng)量較以往減少，點(diǎn)滴狀）[4]。AUB 是指與上述正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、出血量中任何一項(xiàng)不符合，并源自宮腔的出血[4]。

臨床上導(dǎo)致 AUB 的病因復(fù)雜，有時(shí)多種病因并存，比如凝血功能障礙、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、內(nèi)膜惡變和內(nèi)膜不典型增生、排卵障礙等[4]，其中排卵障礙最為常見，約占 50%[5]。

排卵障礙主要由下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO 軸）功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺和腎上腺疾病等引起；無(wú)排卵可以是持續(xù)的，也可以是間斷或暫時(shí)的，常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度和出血量均可異常[5]。

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Q3

異常子宮出血對(duì)女性的身體健康會(huì)有不良影響嗎？我們應(yīng)該如何重視呢？

張鈺教授

AUB 可分為急性和慢性兩大類，急性 AUB 是指發(fā)生了嚴(yán)重大出血，需要緊急處理的 AUB，而慢性 AUB 是指近 6 個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn) 3 次 AUB，不需要緊急臨床處理，但需要規(guī)范診療的 AUB[4]。無(wú)論是急性 AUB，還是慢性 AUB，都會(huì)對(duì)女性的身心健康產(chǎn)生影響，主要體現(xiàn)在以下方面：

● 貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或經(jīng)量多，有時(shí)會(huì)引起貧血[4] ，出現(xiàn)頭暈、易疲勞、心悸等現(xiàn)象[6]，出血嚴(yán)重者需要輸血治療[5]。

● 子宮內(nèi)膜病變：AUB 中的子宮內(nèi)膜不典型增生原本就是癌前病變[4]，子宮內(nèi)膜息肉可能會(huì)發(fā)生不典型增生或惡變[4]。而存在排卵障礙時(shí)，孕激素缺乏，子宮內(nèi)膜僅受單一雌激素作用，會(huì)呈現(xiàn)不同程度增生性表現(xiàn)，也可能轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌變[7]，可能影響女性的生存壽命和生活質(zhì)量。

● 不孕：子宮內(nèi)膜息肉[4]、子宮腺肌病[4]、排卵障礙均可能導(dǎo)致不孕，研究顯示約 40% 的不孕女性存在排卵障礙[8]。

● 卵巢癌：月經(jīng)不規(guī)律有 PCOS 傾向的女性患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。

● 其他影響 比如 PCOS 患者有多毛、痤瘡、黑棘皮癥、肥胖，胰島素抵抗、代謝綜合征、2 型糖尿病，心血管危險(xiǎn)因素與心血管疾病增加，還可能產(chǎn)生焦慮、抑郁、睡眠障礙等心理問(wèn)題[10]。

AUB 是女性常見且危害深遠(yuǎn)的疾病，臨床一定要加強(qiáng)關(guān)注，一旦女性出現(xiàn)相關(guān)的月經(jīng)異常，均應(yīng)積極就醫(yī)，及時(shí)對(duì)癥治療，同時(shí)重視長(zhǎng)期月經(jīng)管理，做到未病先防，既病防變。

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Q4

現(xiàn)在關(guān)于異常子宮出血的診治在不斷更新和完善，您能否為我們簡(jiǎn)單介紹一下相關(guān)的最新進(jìn)展？

張鈺教授

2023 年法國(guó)國(guó)家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了異常子宮出血的管理指南，給出了相關(guān)的 AUB 診療要點(diǎn)：

● 異常子宮出血通常是指月經(jīng)出血量增多，包括月經(jīng)頻發(fā)（周期短于 24 天）、經(jīng)期延長(zhǎng)（長(zhǎng)于 8 天）、月經(jīng)量多（每個(gè)周期失血量超過(guò) 80 mL） [11]。

● 因 AUB 就診的患者首先要做的檢查是血常規(guī)，評(píng)估是否有貧血和血小板減少，首選推薦的影像學(xué)檢查是盆腔超聲以排除器質(zhì)性問(wèn)題[11]。

● 對(duì)于 AUB 成年女性，如內(nèi)膜厚度超過(guò) 15 mm，或存在內(nèi)膜癌的高危因素（圍絕經(jīng)期、高體重指數(shù)、糖尿病、未生育、遺傳史）時(shí)，推薦進(jìn)行內(nèi)膜活檢[11]。

● 因 0～2 型子宮肌瘤且近期沒有生育計(jì)劃的 AUB 女性，在減少和停止出血治療時(shí)，可選擇激素治療，如復(fù)方口服避孕藥（COC）、口服孕激素、LNG-IUS、GnRH-a，整體上來(lái)說(shuō)，都是有效且耐受性良好的，尚無(wú)證據(jù)證實(shí)哪種方式是最優(yōu)選擇[11]。

● 保守性手術(shù)（內(nèi)膜切除或消融）和激素治療（LNG-IUS、短效 COC 和 GnRH-a）對(duì)于治療子宮腺肌病引起的異常子宮出血均有效且耐受良好[11]。

我國(guó)在 2022 年對(duì)《異常子宮出血診斷與治療指南》進(jìn)行了更新，要點(diǎn)包括以下內(nèi)容：

● 與上述 2023 年法國(guó)指南不同，不用 80 mL 的量評(píng)估月經(jīng)量，只要患者自覺經(jīng)量多或少，或者患者自覺月經(jīng)多少影響身體、社交、情緒和（或）日常生活質(zhì)量，即應(yīng)診斷[4]。

● 關(guān)于內(nèi)膜的篩查，我國(guó)指南更詳細(xì)提出：對(duì)年齡 ≥ 45 歲、長(zhǎng)期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病、Lynch 綜合征家族史等）、B 超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚且回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診斷性刮宮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下定點(diǎn)活檢[4]。

● 治療方面，短效 COC 是常用藥物，適合多種病因的 AUB 治療，比如內(nèi)膜息肉手術(shù)后長(zhǎng)期管理、子宮肌瘤、子宮腺肌病、動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室、非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過(guò)多等[4]。AUB 排卵障礙也可以用短效 COC 止血、調(diào)整周期[4]。

總體而言，兩版指南都肯定了 短效 COC 等激素治療對(duì)于 AUB 的有效性，也指出了要注意內(nèi)膜問(wèn)題的篩查，對(duì)臨床醫(yī)生的診療有很好的指導(dǎo)性。

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Q5

上面說(shuō)到引起異常子宮出血的病因很多，您能談?wù)劗惓Ｗ訉m出血的病因，并為我們簡(jiǎn)單介紹一下治療方式嗎？

吳君梅教授

既往我國(guó)將 AUB 分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)性和醫(yī)源性 3 大類，現(xiàn)在遵循 FIGO 建議，將 AUB 的病因分為兩大類和 9 個(gè)類型，按英語(yǔ)首字母縮寫為「PALM-COEIN」，具體包括[4]：

● PALM：P（子宮內(nèi)膜息肉），A（子宮腺肌?。?，L（子宮平滑肌瘤），M（子宮內(nèi)膜惡變和非典型增生癥）。

● COEIN：C（全身凝血功能異常），O（排卵障礙），E（子宮內(nèi)膜局部異常），I（醫(yī)源性），N（其他病因）。

PALM 是指子宮本身的結(jié)構(gòu)性改變，可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷，可能需要手術(shù)治療，但術(shù)后的長(zhǎng)期管理也不可忽視，以減少?gòu)?fù)發(fā)。而 COEIN 則多無(wú)明顯的子宮結(jié)構(gòu)性改變，應(yīng)該更注重長(zhǎng)期的月經(jīng)健康管理[4]。

以最常見的 AUB-O 為例，治療原則是在出血期積極止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和 AUB 復(fù)發(fā)[4]。

長(zhǎng)期管理時(shí)，根據(jù)不同的年齡階段，具體的治療也會(huì)有一定調(diào)整。對(duì)于青春期女性，主要原則是止血、調(diào)經(jīng)即可；育齡期婦女，可以進(jìn)行止血調(diào)經(jīng)和促排卵；絕經(jīng)過(guò)渡期女性，則需要止血調(diào)經(jīng)防癌變[5]。

具體而言，有避孕要求、痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、有高雄激素癥狀的女性適合用 COC[4]，青少年有 AUB-O 的時(shí)也推薦使用 COC，建議選擇低劑量 COC（20～35 μg 炔雌醇）[12]，其中去氧孕烯炔雌醇片（0.15 mg：20 μg）同時(shí)具備避孕和月經(jīng)周期調(diào)控的適應(yīng)癥[13]。而對(duì)于圍絕經(jīng)期患者，無(wú)禁忌癥者可以啟動(dòng)絕經(jīng)期雌孕激素治療，既可以調(diào)整月經(jīng)周期，同時(shí)防治雌激素缺乏的相關(guān)癥狀[5]。

總之，對(duì)于有結(jié)構(gòu)性改變的 AUB 患者常要考慮進(jìn)行手術(shù)治療，而對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性改變的患者，特別是 AUB-O 患者，臨床醫(yī)生要有整體的管理概念，不能只解決患者一時(shí)的問(wèn)題，還應(yīng)該考慮到后續(xù)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、是否有生育要求等特點(diǎn)選擇不同的治療方案，并做好隨訪[5]。

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Q6

回到月經(jīng)健康管理話題，對(duì)于未來(lái)月經(jīng)健康管理的發(fā)展，您有哪些建議呢？

吳君梅教授

對(duì)于女性而言，月經(jīng)健康管理十分重要，需要綜合性、規(guī)范性的管理方案。

首先需要為青春期女性普及月經(jīng)相關(guān)健康知識(shí)，了解月經(jīng)來(lái)潮的意義、什么樣的月經(jīng)是規(guī)律的，出現(xiàn)什么問(wèn)題時(shí)應(yīng)該和家長(zhǎng)溝通并及時(shí)就醫(yī)，不會(huì)因月經(jīng)感到心理不適或恐懼，避免產(chǎn)生過(guò)度擔(dān)心或延誤治療的情況。

同時(shí)要做好健康知識(shí)的普及，部分患者可能對(duì)月經(jīng)健康有一些不太正確的認(rèn)知，從而加大了醫(yī)患溝通難度。因此需要重視對(duì)于月經(jīng)健康管理科普的宣傳，及時(shí)傳遞科學(xué)正確的健康知識(shí)，讓廣大民眾對(duì)正常月經(jīng)有清晰、正確的知識(shí)儲(chǔ)備，提高醫(yī)患溝通效率。

此外還要重視長(zhǎng)期管理，做好定期體檢，存在慢性 AUB-O 的患者需密切關(guān)注長(zhǎng)期無(wú)排卵導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期進(jìn)行管理以避免內(nèi)膜病變的發(fā)生發(fā)展。對(duì)于有避孕需求、經(jīng)量多、伴痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、PCOS 或有高雄表現(xiàn)的 AUB-O 患者可以長(zhǎng)期應(yīng)用 COC，但使用時(shí)需注意禁忌癥[4]。

總的來(lái)說(shuō)，女性的月經(jīng)健康管理需要全周期、多維度的科學(xué)健康管理，臨床醫(yī)生要有充分的認(rèn)識(shí)，未來(lái)我們可以把女性一生分成各個(gè)階段去提供更有針對(duì)性的專業(yè)服務(wù)，解決不同時(shí)期女性不同層次的健康需求。對(duì)于有異常子宮出血的女性來(lái)說(shuō)，也需根據(jù)不同時(shí)期不同需求給予個(gè)性化治療，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理和治療的理念，在診療過(guò)程中給予患者針對(duì)性的醫(yī)學(xué)教育，提高患者依從性。

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馬麟娟教授 主任醫(yī)師

? 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

? 婦幼健康研究會(huì)更年期保健專業(yè)委員會(huì)副主委

? 浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)更年期疾病與控制專業(yè)委員會(huì)副主委

? 浙江省婦幼健康協(xié)會(huì)更年期醫(yī)學(xué)專委會(huì)副主委

? 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)婦科內(nèi)分泌學(xué)組副組長(zhǎng)兼秘書

? 浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)更年期整合醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委

? 浙江省圍絕經(jīng)期保健質(zhì)控中心專家兼中心秘書 

? 浙江省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)更年期營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)常委

? 浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)青春期醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員

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張鈺教授 主任醫(yī)師

? 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院

? 天津醫(yī)師協(xié)會(huì)青春醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員

? 天津市健康管理協(xié)會(huì)女性健康分會(huì)副主任委員

? 天津醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)常委

? 天津市醫(yī)療健康學(xué)會(huì)尿路健康專業(yè)委員會(huì)常委

? 北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)月經(jīng)病管理分會(huì)常委

? 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)更年期保健分會(huì)委員

? 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)組委員

? 北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)京津冀生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

? 天津醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌專委會(huì)委員

?《中國(guó)計(jì)劃生育與婦產(chǎn)科》《實(shí)用婦科內(nèi)分泌》

?《中國(guó)合理用藥》《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)》雜志編委

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吳君梅教授 主任醫(yī)師

? 鄭州市婦幼保健院

? 專業(yè)方向：婦科內(nèi)分泌、婦女保健

? 更年期保健?？崎T診負(fù)責(zé)人、月經(jīng)專病門診負(fù)責(zé)人

? 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌進(jìn)修一年

? 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)更年期教育專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

? 中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)更年期與婦科內(nèi)分泌分會(huì)委員

? 中國(guó)婦幼健康研究會(huì)更年期保健專委會(huì)委員

? 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員

? 中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)婦女保健?？平ㄔO(shè)專業(yè)委員會(huì)分會(huì)委員

? 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)后康復(fù)專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)委員

? 河南省婦幼保健協(xié)會(huì)婦女保健?？平ㄔO(shè)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

? 河南省婦幼保健協(xié)會(huì)婦科內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員

? 河南省婦幼保健協(xié)會(huì)女性中醫(yī)康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員

? 河南省婦幼保健協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥防治專業(yè)委員會(huì)委員

? 鄭州市醫(yī)學(xué)會(huì)減重代謝外科專業(yè)委員會(huì)委員

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