病例資料

31 歲亞洲男性患者，在讀研究生，因丙肝肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血、腹水住院，進行原位肝移植評估。

在首診時，患者因急性食管靜脈曲張破裂出血導致低血容量性休克，予大量輸血及食管靜脈套扎治療。在院 25 天后轉(zhuǎn)入肝病病房時，他的肝功能已基本恢復，沒有再次出現(xiàn)消化道出血。作為肝移植評估的常規(guī)檢查，為他進行了血氨水平的測定。

他沒有任何精神錯亂、失眠或警覺性下降。體格檢查提示有黃疸，但意識清醒、定向力及認知功能正常。腹部無壓痛，有少量腹水。在院進行肝移植評估期間，他的認知能力和精神狀態(tài)保持穩(wěn)定，沒有肝性腦病的癥狀。予口服利尿劑治療腹水。

表中所示是他入院時及在院 25 天和 38 天的實驗室檢查結(jié)果。

如何解釋上述檢查結(jié)果？

A. 患者患有肝性腦病，應當加以治療；

B. 患者患有亞臨床肝性腦病，應當加以治療；

C. 患者發(fā)展為肝性腦病的風險極高，應予以預防性治療；

D. 患者沒有肝性腦病，不必治療。

答案 

D. 患者沒有肝性腦病，不必治療。

檢測特點

檢測血氨水平在一些特定情況下很有用。在急性肝衰竭時，血氨水平能夠預測疾病轉(zhuǎn)歸。在我們的研究中，124μmol/L（211μg/dL）的動脈血氨水平預測死亡的敏感性為 78.6%，特異性為 76.3%，準確性為 77.5%。

在另一項研究中，動脈血氨水平高于 100μmol/L（170μg/dL）預測肝性腦病和顱高壓發(fā)生的敏感性為 59%，特異性為 78%，準確性為 70%。聯(lián)合 MELD 評分大于 32 及血氨水平高于 100μmol/L（170μg/dL）可將特異性提高至 94%，準確性提高至 74%。

此外，還有一項研究認為血氨水平和肝性腦病的嚴重程度存在相關(guān)性。

在 2013 年醫(yī)療保險對一次血氨檢查的補償金額為 27.07 美元。

絕大多數(shù)氨通過肝臟清除，此外還有在肌肉組織的肝外代謝。沒有代謝掉的氨的累積導致神經(jīng)精神毒性及腦病被認為是肝性腦病的病因。

然而，血氨水平升高還出現(xiàn)在鳥氨酸循環(huán)失調(diào)、門靜脈分流、產(chǎn)尿素酶微生物引起的尿路感染、消化道出血、休克、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、腎臟疾病、大量運動、吸煙、腸外營養(yǎng)、水楊酸鹽中毒、藥物（大劑量化療藥物、丙戊酸、巴比妥、麻醉藥物和利尿劑）以及飲酒時。

靜脈血氨檢測的準確性受到握拳、止血帶的使用以及樣本有沒有置于冰上等影響。

本例患者檢測結(jié)果分析

在評估慢性肝病時檢查血氨很常見。但實際上并無證據(jù)支持在這些情況下進行血氨檢測。當患者患有慢性肝病時，肝性腦病是根據(jù)整體臨床表現(xiàn)診斷，而非血氨水平進行診斷的。血氨水平正常并不能排除肝性腦病的診斷，而血氨水平升高也不一定意味著肝性腦病的診斷成立。

對于慢性肝病的患者，檢測血氨可能會造成誤導，增加不必要的檢查和治療。即使患者肝性腦病的診斷成立，對于確定肝性腦病的分級，連續(xù)監(jiān)測血氨也不如連續(xù)床旁臨床評估有用。血氨水平與肝性腦病分級的相關(guān)性不高。

本例中，患者在院評估肝移植時偶然發(fā)現(xiàn)血氨水平升高。但患者精神狀態(tài)、認知能力均正常，也沒有明顯的證據(jù)提示亞臨床肝性腦病。因為沒有觀察到肝性腦病的癥狀，檢測血氨水平并不必要。

患者血氨水平的升高或許是使用利尿劑的原因。因為臨床上沒有肝性腦病的表現(xiàn)，依據(jù)血氨水平給予治療也是沒有指征的?？紤]患者為慢性肝病患者，血氨升高也不能預測任何發(fā)展為肝性腦病的風險。

有無替代的診斷性檢測？

診斷肝性腦病有賴于病史和體格檢查，排除其他原因引起的精神狀態(tài)的改變，評估突然病情變化的原因，例如消化道出血、感染、腎衰竭、血容量減少、代謝紊亂等。

心理測試包括雷頓數(shù)字連接測試和肝性腦病心理評分能夠客觀測量認知功能受損，可用于診斷和監(jiān)測肝性腦病。沒有肝性腦病的患者應當能夠在一定時間內(nèi)完成數(shù)字連接測試，這個時間以秒計算，小于或等于患者年齡。

患者預后

雖然患者有血氨水平的升高，但沒有肝性腦病的臨床證據(jù)，且正在并無困難的情況下準備他的博士論文?；谘睓z測的結(jié)果，他服用了乳果糖，但結(jié)果不但沒有臨床獲益、改善血氨水平，反而引起患者的諸多不適和失望。因此予終止乳果糖治療。

如今，9 個月過去了，患者在等待肝移植。在完成學業(yè)準備畢業(yè)論文的同時，安排他開始無干擾素方案的抗 HCV 治療。在整個過程中，他始終沒有出現(xiàn)肝性腦病。

血氨水平的臨床要點

1. 監(jiān)測血氨水平不應用于評估或篩查慢性肝病患者的肝性腦病，因為它既不能診斷也不能排除肝性腦病，且血氨水平的高低與肝性腦病分級無關(guān)。

2. 檢測血氨水平在評估急性肝衰竭時是一個重要的診斷步驟，因為其水平與肝性腦病的嚴重程度具有相關(guān)性。血氨水平升高可預測嚴重的肝性腦病和腦水腫。

編輯： infect004

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