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急診醫(yī)學的發(fā)展,其跨多學科專業(yè)的特點要求醫(yī)生具備較強的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據(jù)指導急診醫(yī)療和教學應用作為發(fā)展急診醫(yī)學的指導思想。作者在臨床教學中引入循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統(tǒng)的教學方法進行比較,探討在急診科臨床教學中運用循證醫(yī)學的教學模式提高教學質量。

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫(yī)科大學臨床藥學院急診科臨床實習2005級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設計,隨機分為6組,每組11人,單數(shù)組33名學生設為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數(shù)組33名學生設為對照組,則采用傳統(tǒng)帶教方法。兩組學生入學條件、教學環(huán)境、教學設備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統(tǒng)計學處理。應用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理,兩種帶教法的問卷調查結果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統(tǒng)計分析。

二、教學方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學經(jīng)驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(二)循證醫(yī)學臨床實習帶教的具體模式。

1.教學準備。學生進入臨床后,應盡快熟悉本?？瞥Ｒ娂膊〉牟∫颉⑴R床表現(xiàn)、診治要點和防治措施;另外,教師必須向學生講授循證醫(yī)學的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據(jù),同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料,指導學生科學可靠的診治方法。

2.教學過程。以臨床實習帶教老師指導學生用循證醫(yī)學的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應用還是晚期應用”問題為例,透視循證醫(yī)學的臨床教學過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果,提出問題:ARDS激素早期應用還是晚期應用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關文獻42篇,發(fā)現(xiàn)激素的作用時機問題分水嶺是早期應用(<7天)抑或晚期應用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環(huán)節(jié)的作用結果。(4)評價上述研究證據(jù)的真實性、可靠性,結合臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結,在學習小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態(tài)監(jiān)測效果。(6)與學生共同總結此次循證醫(yī)學的實踐活動所獲取的知識,肯定優(yōu)點,發(fā)現(xiàn)不足,循序漸進。

(三)傳統(tǒng)帶教臨床實習帶教的方法。對照組采用傳統(tǒng)教學方法,以教師為中心,教師根據(jù)自己所掌握的醫(yī)學基礎理論知識和臨床實踐經(jīng)驗指導學生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學效果

(一)出科成績對比。學生完成急診科實習任務時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數(shù)分布比例均等。

(二)問卷調查。學生完成急診科實習任務時接受問卷調查,問卷內容包括:對實習帶教老師的責任心的評價、對帶教老師教學方法認同度和對自身理論和臨床水平是否獲得提高的評價等,選項分為4個等級。

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關鍵詞 裴正學 中西醫(yī)結合 十六字方針

裴正學教授提出的“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的十六字方針是裴老中西醫(yī)結合學術思想的高度概括，已被全國中西醫(yī)界所關注，成為當前中西醫(yī)領域的重要學派。通過跟隨裴老多年的學習，將自己對中西醫(yī)結合學術思想“十六字方針”的體會淺析如下，與同道共勉，敬請批評指正。

中西醫(yī)結合反映了醫(yī)學發(fā)展的趨勢，是歷史發(fā)展的必然

裴老在《中西醫(yī)結合的必要性和必然性》一文中指出“縱觀中西醫(yī)近百年動態(tài)，雙方已各自開始了針對自身缺陷的糾偏。一切事物，但凡發(fā)展，都是以逐步糾偏、逐步完善為前提的，這也是事物發(fā)展的必然規(guī)律［1］?！备鶕?jù)科學發(fā)展規(guī)律，不同學科的相互滲透產(chǎn)生了許多邊緣學科。在目前我國特有的歷史條件下，中醫(yī)和西醫(yī)并存，中西醫(yī)結合自然成為我國的必然產(chǎn)物。

中醫(yī)學要在當代存在和發(fā)展，就要利用和吸納現(xiàn)代科學技術，要和西醫(yī)學進行有效的交流和溝通。裴老從中醫(yī)和西醫(yī)兩種完全不同的醫(yī)學體系入手，認識到西醫(yī)注重疾病的微觀發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)注重疾病的宏觀表現(xiàn)；西醫(yī)注重疾病的局部表現(xiàn)，中醫(yī)側重疾病的整體表現(xiàn)；西醫(yī)注重疾病的致病性，中醫(yī)側重機體的反應性；西醫(yī)采用的是實驗研究的方法，中醫(yī)則采用的是邏輯推理的方法。中西醫(yī)結合正是建立在中、西醫(yī)學之不相同但彼此又有密切聯(lián)系的不可分離關系及互補關系基礎上的“和而不同”。在中醫(yī)理論整體觀念的指導下不斷完善西醫(yī)片面和孤立的認識，在微觀物質和理論相對清楚的基礎上回到對機體的宏觀把握上來；對于中醫(yī)藥，則可以認識和補充其微觀方面的不足，明確其深層次的物質基礎，拓展其應用領域。因此，裴老反復強調，“把宏觀辨證推向微觀辨證是當前中醫(yī)學術發(fā)展的當務之急”。重視宏觀與微觀相結合，逐步在明確西醫(yī)診斷的前提下，以中醫(yī)理論為指導，以臨床實踐為基礎，并注意引進生命科學前沿領域以及其他現(xiàn)代科學的理論與技術，運用多學科手段進行跨學科協(xié)作研究去揭示人體生命活動的整體規(guī)律和整體調節(jié)，逐步達到“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證”創(chuàng)新層次的中西醫(yī)結合水平。

病證結合是中西醫(yī)結合發(fā)展的重要模式

裴老提出的“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的中西醫(yī)結合模式，實際上反映了病證結合的臨床診療思想。近年來，國家相繼出臺了一系列相關的法律、法規(guī)政策，對醫(yī)護人員有了更高的要求，醫(yī)療糾紛“舉證倒置”就是其中較為重要的一點。因此單純根據(jù)中醫(yī)的診斷和辨證來診療疾病就顯得不夠了。中醫(yī)大多是根據(jù)病人的主癥來命名疾?。ㄖ嗅t(yī)），不同疾?。ìF(xiàn)代醫(yī)學）的中醫(yī)病名和辨證可以完全相同，而同一種疾?。ìF(xiàn)代醫(yī)學）的中醫(yī)病名和辨證也可以完全不同，許多中醫(yī)疾病和辨證與預后并無太多直接的關系。如中醫(yī)的胃脘痛（或上腹部不適），它可能包括了現(xiàn)代醫(yī)學的急、慢性胃炎，胃痙攣，消化道潰瘍，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的預后是完全不同的，它們之間沒有任何可比性，有些疾病并不需要經(jīng)過特殊治療，癥狀即可緩解，而像肝癌等病，一旦延誤診斷，患者就有生命之虞。隨著人類生活水平的不斷提高，公眾的健康意識不斷增強，人們對自身健康狀況也有了更高的預期，如果仍然使用一些無法定性、量化的中醫(yī)概念去解釋、說明人的健康狀況已經(jīng)難以令人滿意。病癥結合的診療模式一方面很好地體現(xiàn)了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，另一方面，又能采用現(xiàn)代醫(yī)學的最新研究成果，客觀準確地反映人們的身體狀況，減少診療過程中的模糊地帶，更好地滿足了人民的健康需求。裴老在臨床工作當中反復強調，“西醫(yī)的研究水平有多高，中醫(yī)的發(fā)展水平就有多高”，充分說明了病癥結合的重要意義。

建立完善的中西醫(yī)結合理論體系是中西醫(yī)結合發(fā)展的關鍵

中西醫(yī)結合就是用現(xiàn)代科學的知識、技術、方法來整理研究中醫(yī)的理、法、方、藥，取兩種不同體系學術的優(yōu)點與精華，將兩種醫(yī)學融匯或整合，形成一個更完善的醫(yī)學體系，提高臨床療效。

中西醫(yī)結合醫(yī)學體系形成的主要標志是其臨床地位的確定。通過西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的雙重診斷，使我們對疾病的認識和對療效的評價都更加全面?？梢哉f是在繼承中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中繼承，發(fā)揚了中醫(yī)藥的精華、豐富了現(xiàn)代醫(yī)學的內涵。促進中西醫(yī)結合體系形成的關鍵是教育， 要進一步加強人才的培養(yǎng)。應該有一個長遠的規(guī)劃，包括人才培養(yǎng)、研究項目、理論研究、臨床研究、藥物開發(fā)都應該有一個符合我國國情的可行性的規(guī)劃［2］。將中醫(yī)的宏觀概念與西醫(yī)的微觀概念相結合，會形成一門很好的、很系統(tǒng)的理論。這需要我們廣大中西醫(yī)結合醫(yī)務工作者加強研究，在實踐中不斷充實和完善。

借鑒循證醫(yī)學的方法，促進中西醫(yī)結合發(fā)展

中西醫(yī)結合學科的發(fā)展與其他任何一門學科的發(fā)展一樣，必須進行方法學的突破和思路的創(chuàng)新，循證醫(yī)學為我們提供了可以借鑒的方法?，F(xiàn)代醫(yī)學模式是在經(jīng)驗醫(yī)學基礎上強調循證醫(yī)學。因此，重視并應用以國際評估標準進行科研設計和評估方法的規(guī)范化，使研究成果更加科學可信，并不斷在獲得已有成就的基礎上進一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。循證醫(yī)學的核心思想是任何醫(yī)療決策的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學依據(jù)進行。強調任何醫(yī)療決策的制定都應遵循和應用科學證據(jù)。這就要求臨床醫(yī)生應具有高素質和掌握優(yōu)良的醫(yī)學技能，以及具有臨床流行病學的基礎、理念和方法，掌握現(xiàn)代化醫(yī)療設施，以最佳證據(jù)作出醫(yī)療決策。由于環(huán)境污染，老齡化社會的來臨及疾病譜的變化，化學藥品、藥源性疾病、醫(yī)源性疾病日益增多，現(xiàn)代醫(yī)學模式正在從生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變，人類疾病的防治及健康的維護需要朝多元化方向發(fā)展，循證醫(yī)學為此提供了可以借鑒的方法［3］。因此，借鑒循證醫(yī)學的方法，使中西醫(yī)結合的研究成果更加科學可信，并不斷在獲得已有成就的基礎上進一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。

中西醫(yī)結合學術思想是對中醫(yī)的促進和發(fā)展

當前無論中醫(yī)、西醫(yī)都存在缺陷和不足，都不足以完全代表現(xiàn)代以及未來醫(yī)學發(fā)展的模式，因而將兩者的合理內涵有機地結合，吸取兩種醫(yī)學的理論精華，將現(xiàn)代醫(yī)學體系的解剖概念、生理學、生物化學以及分子生物學、基因組學和蛋白組學等與中醫(yī)的整體觀、系統(tǒng)論相結合，這就是中西醫(yī)結合。也可以用“與時俱進”四個字來概括，即緊跟時代的步伐，采取一切科學的、有效的研究方法，發(fā)掘和研究我國傳統(tǒng)醫(yī)藥。①中醫(yī)藥是醫(yī)學寶庫的寶貴財富，有著豐富的內涵和不可估量的珍貴價值；②由于中醫(yī)學是經(jīng)驗醫(yī)學，缺乏科學理論基礎，在現(xiàn)代醫(yī)學高速發(fā)展的今天，需要運用現(xiàn)代化的研究手段，用“科學”去揭開它的神秘面紗。因此，中西醫(yī)結合是對中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展，不是簡單的中醫(yī)和西醫(yī)的疊加，更不是中醫(yī)西化。裴老提出中西醫(yī)結合的十六字方針好就好在以“中藥為主，西藥為輔”來進一步發(fā)展中醫(yī)。裴老曾說：“只有大膽的把中醫(yī)學術伸展到微觀，中醫(yī)才能既保住自己的特色，又能加入到現(xiàn)代技術的相互交錯、相互滲透的網(wǎng)絡系統(tǒng)中去。只有這樣，中醫(yī)才能和現(xiàn)代科學技術同步前進?！?/p>

參考文獻

1 裴正學.裴正學醫(yī)學經(jīng)驗集［M］.蘭州:甘肅科學技術出版社,2003:27.

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論文摘要 現(xiàn)代臨床醫(yī)學的迅速發(fā)展，使諸多疑難雜癥得到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用，各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫(yī)學中的關系作出論述，以便為臨床治療提供更準確的診斷、更翔實的依據(jù)。

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臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進行。現(xiàn)代醫(yī)學各種臨床診斷手段均取得長足進步。過去未能發(fā)現(xiàn)的許多病例，在先進診查手段的互相配合下得到早期發(fā)現(xiàn)，其中放射線檢查在現(xiàn)代醫(yī)學診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發(fā)展，為臨床診斷作出了一定貢獻。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關系進行論述。

診斷是用醫(yī)學科學的方法對疾病的表現(xiàn)所作出的辯證邏輯的結論。也就是將問診、體格檢查、實驗室以及特殊檢查結果，結合醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，再經(jīng)過綜合、分析、推理對所獲得的有關健康狀態(tài)和疾病本質的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復和增進健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準確，思維過程是否符合疾病本身的發(fā)展進程。

在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時的治療；遲延和錯誤的診斷必然會使疾病由潛伏狀態(tài)發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，由輕癥轉為重疾，由單一的病變發(fā)展成多種復雜的并發(fā)癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內鏡等其他檢查。其中實驗室檢查和放射線檢查的應用最為廣泛。放射線檢查由于教學和臨床工作的需要以及其自身的發(fā)展，已成為一門獨立的學科，并因其迅速的發(fā)展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。

放射線檢查相當于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內臟器官以及骨骼等的解剖結構與部分功能狀態(tài)。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結構和器官的變化，以了解其病理性質。但二者也有不同之處，如病理學除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細胞和組織結構，但病理學只能在離體器官和組織上進行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態(tài)和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質。放射線檢查與化驗檢查也不相同，后者是對所送標本進行客觀檢查，所得結果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結論時，必須在系統(tǒng)、周密調查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結論。臨床醫(yī)生若忽略應做的體檢及必要的實驗室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結論；同樣放射科醫(yī)生單憑放射線所見，而不結合病史、體檢和有關的化驗結果即做出結論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經(jīng)過唯物辯證的思維才能得出。

隨著臨床醫(yī)學研究方法學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科和技術的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學（EBM）正在迅速興起。循證醫(yī)學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最佳的研究證據(jù)、病人的選擇結合起來進行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫(yī)療決策。同時患者的積極參與是循證醫(yī)學的重要內涵，他們對診療決策的期望、要求、合作是醫(yī)務工作者必須時時關注的課題。在醫(yī)學影像學新方法、新技術層出不窮的今天，我們必須重視，進而發(fā)展循證醫(yī)學影像學，根據(jù)EBM的理念進行醫(yī)學影像學的診斷性、介入治療性試驗和文獻評估。

循證醫(yī)學(EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐(臨床經(jīng)驗、臨床決策)以及患者價值觀(關注，期望，需求)的結合；是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調醫(yī)師應深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個患者進行健康服務時的決策。使提供的醫(yī)療服務建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎上。EBM旨在將經(jīng)驗醫(yī)學上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學科學，被譽為21世紀的臨床醫(yī)學。目前，EBM的應用領域已從最初的臨床醫(yī)學，擴展到醫(yī)學教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、預防醫(yī)學、社會醫(yī)學、心理學、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學和醫(yī)療服務購買等諸多領域。EBM的概念已被醫(yī)學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受。

在倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數(shù)字成像的可能。在今天，除傳統(tǒng)的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀后計算機技術的爆炸性發(fā)展及正在興起的圖像存儲與傳輸系統(tǒng)等幾個重大因素將會對成像產(chǎn)生深遠的影響。CT提供了更高的軟組織對比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地擴大了人們對X線和解剖關系的認識。MRI對放射學最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態(tài)和優(yōu)點，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優(yōu)點，對于了解胸部體、肺循環(huán)中的血管、胸壁、膈肌區(qū)的情況及肺尖和臂叢的關系也有很大作用，對于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進，也均有其適應范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學習、運用辯證唯物主義的觀點去觀察病情，分析表現(xiàn)，透過臨床現(xiàn)象探索疾病的本質。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發(fā)生。

參考文獻

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醫(yī)學生的課堂學習，是一種對疾病理解的過程，是按照基礎到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進行，醫(yī)學生所學的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認識是從原因到結果；然而在臨床中，他們首先面對的是結果，也不一定是單獨存在的一種疾病，同時在同一患者身上，有著不同主訴、不同體征的錯綜復雜的疾病，此時醫(yī)師對疾病的認識是綜合的、高度集中的而且無明確的條理，認識和思維的方向是從結果到原因，遠不同于前面所說的“正向”教學中分散的、條塊的特點。因而應用逆向思維的特點，從診斷過程中去理解這個疾病的病理、生理及起病原因，在疾病診斷的過程中有著重要的意義。同時，疾病的診斷完成后，對相應治療的評價，也應有一個逆向思維的過程。也就是治療效果明顯時，反映出自己對疾病診斷的正確性；而在治療效果差，疾病繼續(xù)發(fā)展的時候，應該從治療效果反向去推斷自己對疾病診斷的正確性。所以說，模擬典型病例討論分析，培養(yǎng)醫(yī)學生綜合分析判斷能力，使醫(yī)學生在實習期間就開始培養(yǎng)逆向思維的能力，很快提高診斷和鑒別診斷的能力，將會在以后的工作中避免一些誤診病例的發(fā)生，可為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師打下良好的基礎。

2系統(tǒng)性思維的培養(yǎng)

患者的主訴及體征是多層次的，可能包括許多系統(tǒng)的癥狀、體征。消化系統(tǒng)的表現(xiàn)可常見于各種各樣的疾病，如嘔吐、食欲低下可見于急性肝炎、急性胃腸炎、上呼吸道感染等。如遇到嘔吐就想到胃腸炎，而不考慮其他的疾病，這樣單一、固定的思維方式，易禁錮醫(yī)學生的臨床思維。而應培養(yǎng)醫(yī)學生系統(tǒng)地考慮癥狀、體征與疾病之間的關系，即相同的癥狀、合并不同體征可見于不同的疾病，相同的疾病可有不同的臨床表現(xiàn)，必須系統(tǒng)地考慮、仔細地鑒別，才能得出正確的診斷。但疾病的表現(xiàn)是復雜的，有時可能分不清主次，導致錯誤診斷。從人體各種系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)中提取主要的癥狀及體征對醫(yī)學生思維的培養(yǎng)有著不可輕視的作用。多個系統(tǒng)的損害應從全身性疾病考慮，如內分泌疾病、結締組織病等的損害可表現(xiàn)在全身多個系統(tǒng)。但各系統(tǒng)損害的程度、類型、先后順序等與疾病有著必然的聯(lián)系。醫(yī)學生應從眾多的癥狀和體征中找出主要矛盾，才是診斷疾病的關鍵。由于近年來診療技術的不斷發(fā)展，使得檢查手段日新月異，加上醫(yī)療環(huán)境的復雜化，患者維權意識和醫(yī)師自我保護意識的不斷增強，臨床上出現(xiàn)了重檢查輕臨床思維的傾向，追求或過于依賴檢查證據(jù)，結果給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔，這對培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力極為不利。

3糾正習慣性思維

臨床帶教老師在臨床工作中，長期接觸并處理某些疾病，會形成一定的經(jīng)驗思維模式，俗稱固定思路，心理學上又稱為思維定勢。思維定勢的形成最主要的原因是相似情景的反復呈現(xiàn)和用同一思路給以成功的處理。這種思維定勢的形成使醫(yī)學生每遇到患者時只準備將其診斷為很小范圍內的某種疾病。這種心理準備和思維傾向阻礙了醫(yī)學生臨床思維的開拓，往往造成對一些病癥的視而不見，造成誤診。某醫(yī)院曾接診一例急性發(fā)熱、上腹持續(xù)性疼痛的患兒，有蛔蟲史，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)600U／L，門診醫(yī)師據(jù)此診斷為“病毒性肝炎”。人院后，3位住院醫(yī)師及實習生都接受了這一診斷，甚至大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)了蛔蟲也視而不見，后來在會診時才發(fā)現(xiàn)診斷錯誤，糾正診斷為“膽道蛔蟲癥伴繼發(fā)感染”。除此之外，在不同科室工作的醫(yī)師，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。醫(yī)師思維定勢的形成還有一種近因作用，所謂近因作用指剛剛發(fā)生的事件，這些事件有足夠的強度和新異性，這就是說，有時醫(yī)師好像忘記了長期經(jīng)驗是誤診的一個原因。近因定勢在臨床上表現(xiàn)突出的一點，是門診醫(yī)師的診斷對住院醫(yī)師診斷的影響。這種定勢對醫(yī)師下一步思維的影響是在無意識的情況下進行的，無形中規(guī)定了醫(yī)師的思維方向。對于前人做出的“診斷”，后來經(jīng)治的醫(yī)師不假思索習慣于照葫蘆畫瓢，致使診斷一誤再誤，得不到糾正。這也是造成誤診的原因之一。在病情變化時，定勢思維也易造成誤診。所以，在帶教醫(yī)學生時，不要讓他們知道診斷后再去詢問病史，避免形成思維定勢。而是讓他們通過詢問病史、體格檢查、參考輔助檢查等系統(tǒng)思維后，得出自己的診斷帶教老師也要經(jīng)過同樣的過程，不能相信學生的匯報或門診病歷而不親自詢問病史、體格檢查等就作出診斷。

篇5

循證實踐的一個重要前提是要有充分的臨床研究證據(jù)。

診斷有許多層次和類別，如門診診斷、入院診斷、出院診斷，初步診斷、修正診斷、補充診斷，B超診斷、x線診斷、CT、MR診斷，病理細胞學診斷、病理組織學診斷、臨床診斷等。需要由臨床醫(yī)師進行評價，將他們綜合到一起，成為一個統(tǒng)一的診斷，絕不可隨意或依賴其中之一而作出決定；有矛盾的地方要有理性的解釋，否則可能導致錯誤治療。

EBM的理念已融入病案形成的整個工作流程，一是對病案質量的管理，二是對病案記錄的安全保管，三是對病案信息資源的利用。

EBM即遵循證據(jù)的醫(yī)學，病案是“最佳的研究證據(jù)、臨床實踐和病人的價值整合”。吸收傳統(tǒng)的病案管理注重基礎建設――完整資料收集的優(yōu)點，在病案信息產(chǎn)生的源頭，及時地采集住院病人本次住院有關的個人基本信息及初診醫(yī)療信息，并保證資料完整、準確、客觀。當然，有些因素會導致采集不到某些信息，如綠色通道送來的昏迷病人。例如，2003年傳染性非典型性肺炎突發(fā)性流行，是臨床醫(yī)生根據(jù)SARS患者不尋常的臨床表現(xiàn)，應用病理學的方法對病例進行對照分析、評價，制定診治方案，使臨床診療決策更加合理、科學化。

EBM在病案記錄中的具體應用

首先，應記錄已獲取的臨床證據(jù)，這里所指的證據(jù)是根據(jù)病人的實際情況而獲取的相關實際證據(jù)。對急診患者而言，也是指患者急診狀態(tài)的相關實際證據(jù)，即找到與疾病相關的，盡可能可靠的病史、癥狀與體征，以及實驗室與器械檢查結果，并判斷實驗室結果中某些參數(shù)與臨床價值的直接相關性，判斷器械檢查結果的參考意義，正確地評價這些證據(jù)的真實意義及相關用途。其中包括如何再進一步正確選擇何種醫(yī)學手段來幫助明確診斷、選擇治療方案和判斷預后，如何合理選用x線攝片、CT掃描、MRI、SPECT、PET與活組織檢查及其他檢驗技術，以便作出相應的鑒別診斷。該階段必須同時考慮到醫(yī)療成本、效益、措施的有效性，病人的接受性與滿意程度，施行某項技術的安全性和明確適應證：其次是如何在實際運用中將這些已經(jīng)作出篩選且較為實用可靠的證據(jù)作出診斷，確定夾雜癥，了解與患者相關的流行病學包括對微生物或對某種藥物的過敏史、患者當前求醫(yī)的心理狀態(tài)，并輔以心理調節(jié)過程的結果等。

其次，該記錄是選用當前最佳的臨床依據(jù)，結合醫(yī)生個人的相關專業(yè)的技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人價值與期望，結合醫(yī)學網(wǎng)絡摘錄的當前最佳治療手段，制定適合病人的最合理的治療措施，其最終的醫(yī)療決策應建立在當前最佳醫(yī)學科研究成果的基礎上。

應當指出，在臨床證據(jù)的尋找與評估完成后，應很快作出相應治療方案決斷，即在EBM的實際個體應用之前，應充分運用當今有價值的信息資料，或文獻檢索，找出相關的臨床措施與方案證據(jù)，并加以綜合，確定最好的臨床醫(yī)療方案。因此，運用EBM在決策某一治療方案過程中，有時不會是一個方案，而是幾個或更多的參考方案，但在實踐中選用的是最佳方案之一。

上述工作，必須詳盡地記錄在案。假如不能如實及時地將EBM實施過程在病案中記錄，所謂EBM便會失去意義，而這些記錄實際上正是EBM的病案內涵，記錄的優(yōu)劣直接與內涵質量相關。所以在實施EBM的過程中，除了要求醫(yī)師具有豐富的相關專業(yè)的臨床經(jīng)驗、臨床學術水平、文獻檢索技能外，還要求臨床醫(yī)師有相當?shù)臅鴮懠寄芗熬哂谐绺叩穆殬I(yè)道德、職業(yè)技術及有較強責任心。

小結

篇6

[關鍵詞]腎囊腫；去頂減壓術；腹腔鏡；循證護理

[中圖分類號] R472.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0182-03

[Abstract]Objective To explore the efficacy of evidence-based nursing care in laparoscopic renal cyst decompression.Methods 74 patients underwent laparoscopic renal cyst decompression in our hospital from August 2014 to September 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 37 cases in each group.Patients in the observation group were given evidence-based nursing，while patients in the control group were given conventional nursing.The nursing satisfaction，the incidence of complication，the degree of anxiety and depression were compared between two groups.Results Before nursing，there were no significantly different among the scores of SAS and SDS in two groups （P>0.05）；after nursing，the scores SAS and SDS in the observation group were lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P

[Key words]Renal cyst；Decompression；Laparoscopy；Evidence-based nursing

腎囊腫是腎臟的一種良性包塊，起病隱匿，當囊腫>5 cm時，會對腎臟實質產(chǎn)生壓迫，影響腎功能，巨大的腎囊腫壓迫腎臟實質可造成腎實質感染、腎性高血壓等疾病[1]。臨床上治療>5 cm的腎囊腫主要以手術切除為主，隨著微創(chuàng)理念在外科的不斷深入，腹腔鏡下去頂減壓術已廣泛應用于腎囊腫的手術治療，其具有創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快的優(yōu)點，在許多大中型醫(yī)院已逐漸取代傳統(tǒng)手術[2-3]。腹腔鏡手術作為一種新興微創(chuàng)手術方式，其對圍術期護理標準具有較高的要求，加強術前術后護理對患者恢復具有重要意義[4-6]。近年來護理界新興的循證護理模式作為一種計劃護理方式，在臨床應用過程中取得了滿意效果，其核心在于以臨床基礎護理為根本，結合國內外先進護理理念，根據(jù)患者具體病情個性化的制定循證醫(yī)學角度的護理模式，從生理、心理、社會、醫(yī)護人員多方面進行干預，以期為患者提供最佳的護理服務[7]。本研究旨在觀察循證護理模式在腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術中的應用效果，為提高臨床護理水平提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2014年8月～2016年9月收治的74例腎囊腫并行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術患者，其中男52例，女22例，年齡24～55歲，平均（38.9±4.3）歲。納入標準：所有患者均經(jīng)彩超、KUB等檢查確診；腎囊腫均>5 cm；患者知情同意并簽署同意書。排除標準：合并嚴重的心肝腦腎功能障礙者；存在手術禁忌證者。本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準。采取隨機、開放對照研究，按1∶1比例分為觀察組和對照組，各37例，兩組患者性別、年齡、囊腫大小、位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 完善術前準備，患者仰臥位，全身麻醉，氣管內插管，于患側腋后線與十二肋交界處做一長2 cm切口，置入Troca，充氣至12～15 mmHg，然后選擇腋中線與髂前上棘3 cm處做一橫切口，置入長鉗，與腋前線肋弓下緣做一小切口置入腹腔鏡器械，而后逐步分離、止血找到囊腫位置，顯露囊腫，先將囊內液體抽凈，沿腎實質平面切除囊腫頂部囊壁，檢查囊腔無異常后，用無水酒精棉球填塞囊腔5～10 min，最后將帶蒂腎周脂肪組織填充囊腔，逐層縫合各切口，放置引流管，術畢。

1.2.2對照組 給予常規(guī)護理，包括術前準備、告知患者注意事項、輸液及常規(guī)治療護理措施。

1.2.3觀察組 根據(jù)國內學者胡雁等人對循證醫(yī)學的概念結合本研究疾病本身對患者進行循證護理模式[8]，具體如下。①循證護理小組成立。由護士長帶頭，高年資護士組成的循證護理小組，前期進行循證護理知識的相關培訓與指導，學習相關循證護理措施的實施操作，參考國內外文獻與臨床實際為患者制定個性化的護理方案，將對患者影響最大、最容易出現(xiàn)的問題做出預判并制定相應的預案。②循證護理實施。a.術前護理：通過查閱文獻，了解本科疾病對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、副反應等情況，采用視頻或圖片方式向患者形象的講述腎囊腫的發(fā)生原因、易患因素等，講述手術的基本操作方式，及術后需要注意的事項（飲食、活動等），消除患者對手術的恐懼感，緊張、焦慮情緒，完善術前準備各項工作；b.術中護理：由于不當?shù)氖中g會造成術后患者惡心、嘔吐、頭痛、神經(jīng)損傷、頸肩痛等不良反應，術中選擇對患者影響最小又不妨礙手術操作的，注意電刀的使用規(guī)范、CO2氣腹的使用；手術室護士要熟知腹腔鏡各種器械的性能，做到緊密配合術者，保證手術順利安全進行；c.心理護理：進入手術室后，護士向患者介紹手術室的布局、環(huán)境、麻醉方式、手術等，促使認識并認同腹腔鏡手術的優(yōu)點，消除患者緊張情緒，對于危險性大，巨大囊腫的手術，要查閱國內外文獻，咨詢相關專家，正確有效地進行術前指導，最大限度的穩(wěn)定患者及家屬情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心；d.術后護理：患者手術結束后及時將患者轉入病房，注意保暖，去枕平臥6 h，頭偏向一側，進行吸氧、補液處理；指導患者家屬每隔2 h對患者雙下肢進行自下而上的按摩，20 min/次；患者清醒后可讓其進食少量溫水，第2天進流食，逐漸過渡到正常飲食，鼓勵患者早期下床活動，鼓勵患者自行排尿；注意保持引流管通暢，密切觀察引流液的量、性質、顏色等各項指標，每日更換一次引流袋，防止引流液上行引發(fā)腹腔感染，如引流液少且無異常，應及時拔除引流管；密切觀察切口愈合情況，觀察切口有無滲出、紅腫，定期換藥直至切口愈合；術后及時跟進心理疏導，消除患者因疼痛出現(xiàn)的不良情w，告知患者術后康復方式，提高患者治療依從性。

1.3觀察指標

①出院時采用自制護理滿意度量表讓患者進行護理滿意度評分，根據(jù)評分結果采取三級評定制：非常滿意、滿意、不滿意；滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；本量表已于本研究前進行預實驗，其α信度系數(shù)為0.93，內容效度為0.97，具有良好的信效度；②分別于護理前（入院時）、護理后（出院時）采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對兩組患者進行焦慮抑郁情緒評分；③并發(fā)癥情況：觀察術后至出院15 d內患者出現(xiàn)腹腔出血、感染、尿瘺、引流管引流不暢并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P

2結果

2.1兩組患者護理滿意度的比較

觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2兩組患者焦慮、抑郁情況的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.3兩組患者并發(fā)癥情況的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

3討論

腎囊腫作為泌尿外科常見疾病，在各類人群中都有發(fā)病，研究顯示[9]，35歲以下人群發(fā)病率為19%，55歲以上人群發(fā)病率為30%左右，早期患者常無明顯癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，囊腫增大到一定程度后患者可出現(xiàn)血尿、腰痛等一系列臨床表現(xiàn)，而此時囊腫一般較大，不易自行消退，常常需要手術切除。以往術式為腎囊腫去頂減壓術，創(chuàng)傷大，恢復慢，嚴重影響患者生活質量。近年來腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術有效的避免了傳統(tǒng)手術帶來的巨大創(chuàng)傷，受到越來越多臨床醫(yī)生和患者的歡迎。加強腹腔鏡圍術期護理也成為影響患者治療效果的重要環(huán)節(jié)。臨床文獻顯示[10-12]，不同護理模式在腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術中效果不一，護理界人士對此類手術的護理方式尚無一致觀點。循證護理模式作為一種新興的護理模式，逐漸受到臨床護理界的重視，其具有計劃性、個體化、先進性、操作性強等優(yōu)點，患者依從性較好[14-15]。本研究結果顯示，觀察組護理滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

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篇7

關鍵詞：  七情學說 怒致病 心理應激 綜述

1  七情學說與心理應激的相似性

1.1  中醫(yī)學的基本特點就是整體觀念，認為人是一個有機整體，重視人體內部以及人與外界環(huán)境之間的協(xié)調統(tǒng)一。七情學說強調情志與臟腑之間依靠氣機正常升降而產(chǎn)生的統(tǒng)一協(xié)調，認識到情志與臟腑氣機之間任何一個方面出現(xiàn)異常，均可以導致疾病的發(fā)生。應激理論則適應了生物—心理—社會醫(yī)學模式的需要而迅速發(fā)展起來，神經(jīng)、內分泌、免疫系統(tǒng)構成的應激中介機制將應激源（生活事件）與最終的心理生理反應聯(lián)系在一起。

1.2  七情學說與應激理論均認同七情與應激具有積極與消極兩方面的作用。七情是人們對外界刺激產(chǎn)生的正常情緒體驗，能夠促進臟腑功能協(xié)調和機體對外界環(huán)境的適應；當情志過于強烈持久，超過了人體心理生理的承受能力時，則會損傷機體，造成陰陽失衡、臟腑精氣虛衰而產(chǎn)生病變。應激則是個體對變化著的內外環(huán)境所做的一種適應，是機體提高警覺系統(tǒng)以應付可能的威脅與挑戰(zhàn)的防御反應。適度應激可以提高機體的適應及應對能力，而積極應激，強烈、持久的應激則會使體內的穩(wěn)態(tài)打破，形成消極應激，波及多個系統(tǒng)及易感內臟，導致疾病?？梢娖咔榕c應激都強調一個內環(huán)境的平衡。

2  怒致病與心理應激的相關性

盡管中醫(yī)學中沒有“心理應激”這一概念，但中醫(yī)藏象及七情學說很早就認識到不良的環(huán)境或精神刺激與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。心理應激理論與中醫(yī)情志內傷理論在理論框架與對發(fā)病原理的認識上存在一致性［1］，周萍等［2］認為中醫(yī)情志致病與現(xiàn)代心理應激理論在認識方法上有很大的相同之處，其扼要模式S-R(S：外界刺激，R：人體心理性的、生理性的多層次的反應)是一致的；從中醫(yī)角度而言，機體調節(jié)應激反應的核心臟腑是肝［3］。嚴燦等［4］則認為應激理論與中醫(yī)學陰陽氣血、臟腑機能平衡的整體觀高度一致，肝主疏泄的功能更是在機體心理應激中起決定作用。肝在志為怒，負性生活事件是怒致病的始發(fā)因素，所以怒致病與心理應激之間必然存在一定的相關性。

2.1  病理機制的相通性  怒致病的病理機制?，F(xiàn)代醫(yī)學認為怒主要是通過引起神經(jīng)—內分泌—免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)的失調而致病的。憤怒情緒發(fā)生時，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮；內分泌系統(tǒng)被激活，血中腎上腺皮質激素、腎素血管緊張素、甲狀腺素、胰高血糖素、垂體后葉激素分泌增加，這些激素對肝臟和其它一些器官都有影響［5］，從而引發(fā)了一系列的病癥。

心理應激的生物學機制。Vuitton等學者［6］提出心理應激與疾病的關系是一系列連鎖的過程——緊張性刺激、對應激刺激的反應、神經(jīng)內分泌的改變、免疫應答失調、疾病的發(fā)生。嚴燦等［7］結合中醫(yī)基礎理論及相關研究進展，將現(xiàn)代心理應激理論引入中醫(yī)理論的研究中，從臟腑學說提出，任何形式的應激首先是影響了機體的正常氣機。肝失疏泄所致生理病理改變的發(fā)生發(fā)展在一定程度上也是一種病理性的心理應激反應。所謂“疏泄”與調節(jié)心理應激反應過程中的中樞與外周多種神經(jīng)遞質、神經(jīng)肽、激素以及酪氨酸羥化酶的變化有關。心理應激的物質基礎是神經(jīng)一內分泌-免疫調節(jié)（NIM）網(wǎng)絡，有學者通過對中醫(yī)肝臟象及證候的有關研究得出：肝的實證和虛證都表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)內分泌功能紊亂［4］,肝的疏泄功能也存在著一定的NIM網(wǎng)絡調節(jié)機制，其中樞神經(jīng)生物學機制在整體上與調節(jié)下丘腦——垂體——腎上腺軸有關,具體而言,可能與調節(jié)慢性心理應激反應(情志活動異常)過程中中樞多種神經(jīng)遞質及其合成酶、神經(jīng)肽、激素、環(huán)核苷酸系統(tǒng)以及即刻早期基因los蛋白表達等的變化有關［8］。因此，心理應激反應已成為研究怒致病生物學機制的一個很好的切入點。

2.2  怒致病動物模型的制備  基于怒致病和心理應激的相關性，運用心理應激制作怒的動物模型已是現(xiàn)代模型的發(fā)展趨勢，并且目前此領域已經(jīng)取得了很大的進展。如劉曉偉等［9］參考了Breuer［10］的方法，對成年雄性大鼠利用入侵成功制作怒的動物模型。岳文浩［11］使用刺激貓怒吼中樞的方法誘發(fā)貓的怒反應，對怒傷肝機制進行研究。陳小野等［18］用自制的頸部枷鎖模具影響大鼠日間理毛、撓癢等活動，從而引起大鼠情志變化；而喬明琦等［13］用“擇時擠壓造模法”制作以急躁易怒、月經(jīng)前加重的經(jīng)前期綜合征肝氣逆證獼猴模型，利用和人類情緒變化極其相似、具有豐富表情和行為的靈長類動物進行造模，為中醫(yī)情志研究提供更為理想的動物模型。

運用心理應激方法研制中醫(yī)證候動物模型具有創(chuàng)傷性少的優(yōu)點，既克服了之前中醫(yī)證候動物中過多使用化學藥物導致的偏差，又能與中醫(yī)傳統(tǒng)的情志、勞倦、飲食等致病因素相吻合，特別是情志病本身的特點決定了其動物模型的復制是很困難的，再加上中醫(yī)學的證候特點要求就更加困難。因此，借助現(xiàn)代醫(yī)學的應激理論和方法復制情志動物模型已是現(xiàn)代模型的發(fā)展趨勢。

3  問題與展望

從現(xiàn)代應激理論入手，結合中醫(yī)的臟象理論和七情學說，研究“氣”和“氣機”的內涵，探討中醫(yī)證候及臟象的本質［1］。同時要考慮不同的應激反應會有不同的神經(jīng)內分泌的改變和不同的病理變化，在明確所采用的應激模型的基本生理病理變化的基礎上進行中醫(yī)藥的研究，促進中醫(yī)對怒所致疾病的辨證及治療的量化、標準化。采用循證醫(yī)學的理論和臨床流行病學的研究方法，對處于心理應激狀態(tài)的人群或具有精神性障礙的人群中進行屬于中醫(yī)肝病證候的調查，尋找中醫(yī)肝病證候在此類病癥中的分布規(guī)律，并借助于中醫(yī)體質理論，在細胞、分子等不同層次上揭示證候形成的物質基礎，從而為進一步揭示肝主疏泄，調暢情志功能的神經(jīng)生物學機制提供科學的依據(jù)。在動物模型方面，可病證結合制備模型，并建立量化評價標準。同時由于情緒反應是復雜的，導致應激反應的因素不可能像中醫(yī)七情致病理論那樣對七情與五臟的相關性作出嚴密的區(qū)分，所以如何在實驗動物身上體現(xiàn)出某一具體情緒改變所致的特定病理變化，還是具有相當難度的，這一領域還需要進一步的突破與創(chuàng)新。

怒致病與心理應激的研究顯示了中西醫(yī)學在神經(jīng)——精神這一高層次領域中的密切溝通合作和優(yōu)勢互補，它不僅為中醫(yī)不同臟腑功能本質和證候機理研究提供了新的思路和技術方法，而且符合醫(yī)學模式的轉變及社會發(fā)展對健康的新的要求，具有很大的發(fā)展空間和良好的發(fā)展前景。

【參考文獻】

篇8

關鍵詞：循證護理；前列腺癌；3D腹腔鏡；依從性；護理滿意度；并發(fā)癥c

近年來，護理科學的研究逐漸深入，循證護理（evidence-based nursing，EBN）已經(jīng)在我國醫(yī)院內的護理領域得到了迅速的推廣[1]。循證護理是以真實可靠的科學研究結果為事實證據(jù)，根據(jù)證據(jù)提出問題，尋找實證，針對實證為患者實施最佳的護理[2，3]。3D腹腔鏡前列腺癌根治術（three-dimensional 1aparoscopic radical prostatectomy，3D LRP）是治療早期前列腺癌所采用的一種標準手術。3D腹腔鏡系統(tǒng)是在傳統(tǒng)腹腔鏡的2D平面圖像技術的基礎之上發(fā)展起來的一種三維立體高清成像系統(tǒng)，3D（three- dimensional）即三維立體影像，通過三維立體影像還原了真實視覺中手術視野，使手術畫面有了一定解剖深度及層次，還原了真實的操作場景，降低了手術難度[4]。3D高清腹腔鏡系統(tǒng)的圖像傳輸依賴于兩個攝像頭，通過合成立體圖像效果，手術醫(yī)生必須佩帶具有無源偏振功能的眼鏡才能正常進行手術操作[5]。因此在3D視覺下的手術操作，既擁有著傳統(tǒng)腹腔鏡常規(guī)操作的基本特點，同時又因為3D腹腔鏡高清立體視野提高了解析病例的優(yōu)點，可以大大提高的手術精確性[6]。目前在泌尿外科手術中已經(jīng)廣泛的采用3D腹腔鏡技術，特別是在前列腺癌的根治手術中發(fā)揮了重要作用。

本研究旨在回顧分析我院在2012年1月～2015年6月系統(tǒng)完成的38例3D腹腔鏡下前列腺癌手術，患者年齡67～72歲，在進一步明確手術條件、實證分類后科學合理地在圍手術期實施循證護理，效果滿意，現(xiàn)報告結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組76例前列腺癌手術治療患者。隨機分為觀察組和對照組各38例。觀察組（3D腹腔鏡前列腺根治術）年齡67～72（68.5±3.3）歲；分期：A2期6例，B1期13例，B2期11例，C期8例。對照組（傳統(tǒng)前列腺癌根治術）年齡67～72（69.1±2.1）歲；分期：A2期7例，B1期12例，B2期13例，C期6例。根據(jù)患者的疾病分期進行手術方案的制訂。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

觀察組患者均手術成功，無中轉開放及傳統(tǒng)腹腔鏡。手術時間85～190min，平均105min。術中出血量50～180mL，平均75mL。術后住院時間7～10d，平均8d。術后并未出現(xiàn)吻合口漏尿和出血等并發(fā)癥。在術后4w復查前列腺特異性抗原均降至0.2μg?L-1以下。所有患者未增加手術耗材相關費用。

1.2循證護理

1.2.1循證 根據(jù)不同患者的心理問題，查閱資料，尋找循證支持，科學地解釋并幫助患者減輕或解除不良心理?；颊咭钟粜睦碇饕a(chǎn)生于：恐懼?；颊哂捎趽哪挲g比較大，身體各器官發(fā)生生理功能的減退，同時擔心手術治療出現(xiàn)意外事故，擔心前列腺癌的轉歸，進而導致恐懼、緊張、焦慮和心情抑郁。

1.2.2循證護理措施 患者入院后，護士要主動熱情并詳細地向患者介紹目前醫(yī)院的環(huán)境，消除患者因陌生環(huán)境而引起的心理緊張；介紹前列腺癌的發(fā)展過程及需要進行的術前檢查和手術過程。幫助患者減輕壓力，放松心情，使患者正確認識疾病和了解3D腹腔鏡手術，幫助患者積極配合治療，與患者建立起良好的護患關系。參與護理的護士要求儀表端莊，護理技術精湛，護理經(jīng)驗要求豐富，這樣可以增加患者對醫(yī)院的信任感。關心的體貼患者，耐心解答患者的提問，尊重患者隱私，使患者獲得親切感和安全感。鼓勵他們面對現(xiàn)實，適應新生活。

對照組中的38例前列腺癌患者在3D腹腔鏡的圍術期內采用臨床護理模式，主要護理的內容涉及到患者的飲食、生活、休息環(huán)境的護理，以及健康知識宣教和常規(guī)的術后護理。觀察組患者采用循證護理模式，主要護理內容包括，首先對患者進行有針對性的臨床綜合評估，以便對其進行全面系統(tǒng)的了解，內容主要包括現(xiàn)階段的患者的身體素質、病況以及心理狀態(tài)等情況，針對性的對患者制定具體的臨床評估情況，特別要做好患者面臨手術的心理疏導，對于患者存在的疑問要及時解決，以及向患者對術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進行宣教，目的是提高患者治療的依從性認識?；颊哳檻]手術的安全性、有效性及費用，緊張、焦慮、恐懼等心理問題尤為突出。心理因素的變化直接或間接地影響疾病的治療和術后的康復。

1.3手術配合 患者準備3D腹腔鏡下前列腺癌根治術是近年來新開展的微創(chuàng)手術。術前1d手術室護士到病房進行訪視，仔細查閱病例資料，了解患者心理狀態(tài)、病情。向患者及家屬介紹3D腹腔鏡手術的優(yōu)勢、手術人員的技術水平麻醉方式和手術的先進儀器。

1.4評價方法 評價指標：①統(tǒng)計并比較兩個實驗中的組患者在術后的住院時間，以及患者對護理的滿意度，同時統(tǒng)計發(fā)癥發(fā)生率。②治療依從性：需要所有的參與治療和護理的醫(yī)生護照共同評估每一個患者，跟評估的結果分為好、一般及差3個表現(xiàn)等級。③EORTCQLQ-C30評分：內容主要包括對每一個患者的生理功能，心理功能及病況進行綜合評估，此評分包括患者手術開始前1w內的全部表現(xiàn)，其中內容包括心理和生理功能方面，具體為角色、情緒、社會及總體健康等多種評估因子，患病癥狀評估涉及疲乏、疼痛、呼吸、睡眠、食欲、排便等多個評估因子。所有的評估因子均采用百分制的方法評分，其中心理、生理功能評估分值越高表明患者狀態(tài)越佳，癥狀評估的分值越低表明患者的狀態(tài)越佳。

1.5統(tǒng)計學方法 觀察組和對照組的前列腺癌患者在臨床護理中所得數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0的統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，具體的數(shù)據(jù)則以（x±s）、（%）表示，并采用t值檢驗，差異判斷標準P

2結果

2.1兩組患者的綜合評估，見表1。

2.2兩組患者護理前后EORTC QLQ-C30評分比較，見表2。

3結論

近年來，由于我國人口出現(xiàn)老齡化，目前前列腺癌在我國發(fā)病率逐年增加，具體的根治方案以手術為主。與傳統(tǒng)的手術方式相比，由于3D 腹腔鏡在三維視覺、圖像放大及操作穩(wěn)定性上具有優(yōu)勢。因此在術中可以進行精確分離和細致縫合，最大限度的減少術中的出血現(xiàn)象，提高縫合的準確性和速度，降低了手術后的并發(fā)癥，現(xiàn)在提高患者的生活質量。有效的護理模式對于改善患者的術后康復和患者的生存質量有積極作用[7]。

循證醫(yī)學的原則是慎重、準確、明智的應用目前可獲得的資料，需要結合臨床醫(yī)生的職業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的價值觀和個人意愿，之后合理準確地將三個因素結合在一起，制訂出完整具體科學的治療方案[8]。

通過對觀察組的患者在圍術期內實施循證護理方案的效果，并與對照組的常規(guī)護理方案比較，發(fā)現(xiàn)將循證護理應用于3D腹腔鏡根治術的前列腺癌患者圍術期的護理中效果較好，可顯著改善患者生存質量，可以受到患者歡迎。研究表明，循證護理模式能夠直接提高手術患者的生命質量，以及患者的預后治療的整體效果，直接提高了護理的效率，實現(xiàn)了護理效果的最大化，對于患者的整個治療期和康復接單達到了輔助和改善效果。

參考文獻：

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篇9

【關鍵詞】低分子量肝素，急性冠脈綜合征，皮下注射

【中圖分類號】R472.9 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0093-01

低分子量肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是普通肝素通過有控制的酵素或化學式制備成的各種長度的糖鏈，其平均分子量約為4000-6000Da，不同制劑大致波動于2000-16000Da之間[1]。LMWH對凝血酶的失活作用弱，卻是強效選擇性因子Xa抑制劑。LMWH的抗Xa：抗IIa比隨藥物的不同而不同，約為2：1～4：1[2]。低分子量肝素解決了普通肝素的許多局限性。正是由于LMWH有如此多的優(yōu)點，它在臨床上特別是在ACS的抗凝治療中得到越來越廣泛的應用。

在臨床實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)方法注射后，有較多的患者會有比較明顯的疼痛感覺，一部分患者還出現(xiàn)較大范圍的皮下瘀血。為了減輕病人的痛苦，減少皮下瘀血的發(fā)生，我們改進了腹部皮下注射的方法，并設計了本次實驗，以檢驗該方法的效果。

1研究對象和方法

1.1研究對象

本研究選擇2007年6月1日至8月31日在我院的急性冠脈綜合征患者共67例，其中男性55例，女性12例，年齡31～83歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛15例，急性心肌梗死52例。

1.2藥物

本研究藥物均采用賽諾菲-安萬特公司生產(chǎn)的克賽（依諾肝素鈉），規(guī)格為每支0.6ml，6000IU（抗-Xa），為一次性預灌裝針劑注射液，針頭長度1.2cm。

1.3注射方法

克賽0.6ml腹部皮下注射q12h，5天為一療程。

傳統(tǒng)的腹部皮下注射方法：病人平臥位，注射點為臍周上下5 cm，兩注射點相距2cm/次，注射時，排凈注射器內的空氣，局部皮膚常規(guī)消毒，左手拇食指繃緊皮膚，右手食指固定針栓，針頭斜面向上，使之與皮膚呈30°至40°角刺入針頭的2/3，回抽無回血注人藥液，拔針后用棉簽按壓針眼2至3分鐘，力度以皮膚下陷1 cm為準。

改良的腹壁皮下注射方法：病人平臥位，注射點為臍周左右10 cm，兩注射點相距2 cm/次，注射時局部皮膚常規(guī)消毒，將針劑倒轉向下（即針尖向下），用手指敲彈針管，將針管內的氣泡彈至藥液上方，左手將腹壁提起，右手持注射器，將針尖垂直刺人皮下，并用拇指和食指捏住皮膚皺褶，直到藥液注射完畢。拔針后用干棉簽迅速按壓針眼3至5分鐘[3]，力度以皮膚下陷1 cm為準。

1.4評價方法

患者于每次注射后填寫疼痛程度問卷表，疼痛指標按照國際常用疼痛評分法馬克蓋爾法[4]，疼痛程度分為輕、中、重3類，將無痛、有痛、輕微疼痛劃分為輕度疼痛，疼痛較劇烈劃分為中度疼痛，劇烈疼痛劃分為重度疼痛。并于注射后12 h用直尺測量注射部位腫脹瘀血范圍的直徑，1 cm表示輕度、2-3 cm表示中度、超過4 cm表示重度。每次注射定義為1例次。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示（較低和較高四分位數(shù)），兩組間率的比較用χ2 檢驗，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2研究結果

2.1基本臨床特征

本次研究共入選67例患者，男性患者占總數(shù)的82.1%，女性患者占總數(shù)的17.9%。

2.2病因和病史

本次研究入選的病例均為急性冠脈綜合征的患者，其中ST段抬高的急性心肌梗死31例（46.3%），非ST段抬高的急性心肌梗死21例（31.3%），不穩(wěn)定型心絞痛15例（22.4%）。其中，32例接受了冠脈血運重建，占47.8%。

2.3兩種注射方法注射后局部疼痛情況和出血情況

2.3.1兩種注射方法注射后局部疼痛情況

采用傳統(tǒng)的皮下注射方法后的疼痛程度：輕度221例次（58.3%），中度119例次（33.1%），重度20例次（5.6%）；采用改良的皮下注射方法后的疼痛程度：輕度267例次（86.1%），中度34例次（11%），重度9例次（2.9%）。兩組相比較，改良方法組的疼痛程度低于傳統(tǒng)方法組（χ2=42.21，P

2.3.2兩種注射方法注射后局部出血情況

傳統(tǒng)方法進行注射后的出血情況，輕度70例次（19.4%），中度47例次（13.1%），重度20例次（5.6%）；改良方法進行注射后的出血情況，輕度27例次（8.7%），中度4例次（1.3%），重度1例次（0.3%）。改良方法進行注射后的瘀血腫脹范圍小于傳統(tǒng)的方法，兩組之間有統(tǒng)計學差異（χ2=75.23，P

3討 論

本研究結果顯示：改良腹部皮下注射組的疼痛、腫脹及瘀血程度明顯低于傳統(tǒng)腹部皮下注射組，有統(tǒng)計學意義（P

4小結

護理技術操作是一門實踐性很強的學科，在當今循證醫(yī)學迅猛發(fā)展的時代，護理人員也應該順應時代的發(fā)展，結合臨床實際情況，運用循證醫(yī)學的方法和手段，以科學的實踐的結論來指導臨床護理工作，盡可能地給患者以舒適的護理體驗，同時可以減少醫(yī)療過程中的醫(yī)源性并發(fā)癥。

參考文獻

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篇10

關鍵詞：PBL教學；腫瘤內科；臨床；探索

醫(yī)學是一門具有較強實踐性的學科，醫(yī)生在臨床實踐工作中的思維能力隨著理性與感性認識的日漸積累而形成，腫瘤內科學作為一門必修課，對醫(yī)學生向臨床醫(yī)學專業(yè)發(fā)展有重大影響。目前，我國腫瘤新型知識更新的腳步越來越快，與國外的差距也日益減小。因此，腫瘤內科教學時納入新的教學內容，增加腫瘤多學科綜合治療、循證醫(yī)學、腫瘤心理學以及腫瘤分子生物學等，是腫瘤內科學發(fā)展的客觀需求。臨床實習教學是醫(yī)學的高等教育中的關鍵環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)學生掌握基本臨床技能、聯(lián)合理論與實際并養(yǎng)成良好的臨床思維能力重要階段。基于問題學習（Problem based learning，PBL）的教學模式，是用問題引導學生自學和討論的一種教學方式，由美國神經(jīng)病學的Barrow教授于1969年在麥克斯特大學首次提出，目前已成為國際流行的一種醫(yī)學教學模式[1]。我們在前一階段就以診治指南為基礎的腫瘤內科學PBL臨床教學進行了一系列研究，現(xiàn)將結果總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年7月~2014年2月,在本院腫瘤內科實習的67名中西醫(yī)結合專業(yè)的本科學生。隨機分為神經(jīng)腫瘤一、二病區(qū)。按照隨機數(shù)字表分為實驗組33人，對照組34人。

1.2方法

1.2.1診治指南的選擇根據(jù)腫瘤內科住院患者的常見病種,選擇了《肺癌診斷和治療指南》、《乳腺癌診斷和治療指南》、《胃癌診療指南》、《大腸癌診斷和治療指南》、《癌癥疼痛和姑息治療指南》、《腫瘤副綜合征診治指南》等6個診治指南為基礎內容來開展PBL教學。

1.2.2PBL教學方法兩組學生均在我院腫瘤內科臨床實習8w，帶教教師師資相同。實驗組采用PBL法，依次按照提出問題、病例學習、初步總結、討論總結、病例再學習、分析評價的流程進行教習。具體方法是：①由帶教教師提出在見習過程中的相關病種問題,如腫瘤發(fā)病的一般及分子生物學機制、相應的腫瘤標記物、診斷標準、TNM分期、不同分期的不同治療方案、NCCN指南與循證醫(yī)學在腫瘤診斷及治療中的作用等。②學生根據(jù)自己實際分管患者的主要癥狀、現(xiàn)病史、既往史及進行體格檢查做準備相應的答案。③病例討論:33名學生分成三小組，各小組選舉一名代表依次發(fā)言闡述對病種問題的認識及看法，其他組員討論并補充發(fā)言。④歸納總結:在學生討論完畢后，由教師對學生的回答進行歸納、補充、總結，耐心解釋同學們提出疑難問題，對疾病相關知識進行系統(tǒng)性講解。需要注意的是，在此過程中的教師對于學生主要是引導、啟發(fā)及協(xié)調的輔助作用。對照組受試者采用傳統(tǒng)的“師帶徒”方式：由主治醫(yī)師負責及住院醫(yī)師分管，帶領受試者按照常規(guī)問診、查體、診斷、處理、寫病歷等流程進行實習。

1.3評價指標①實習考核：包括筆試（共計50分）、查體實踐（共計25分）及病歷書寫（共計25分）三部分統(tǒng)計學方法；②問卷調查評價受試者對兩種教學方式的滿意度，共發(fā)放問卷調查表28份，回收有效問卷27份，回收率96%。

1.4統(tǒng)計方法用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

3討論

3．1PBL教學模式的優(yōu)勢培養(yǎng)腫瘤內科中極具開拓能力及創(chuàng)造能力的人才時，采用PBL教學的優(yōu)勢是傳統(tǒng)教學方式無法比擬的[2]。①PBL教學能營造一種比傳統(tǒng)教學模式更為緊迫的學習氛圍。②在PBL教學中學生才是承擔學習責任的主體，通過已掌握的知識來延伸新知識，讓學生對知識的理解達到一定深度，而讓其了解獲取新知識是一個循序漸進的過程。③PBL教學模式認為學習包含了認識與行動兩方面內容，知識的獲得和知識的運用同等重要。④還能讓學生在這個過程中發(fā)展溝通能力、評價能力、調查能力等。此外，PBL教學模式還具有以下優(yōu)點：將學生作為整個學習過程中的承擔者，有助于培養(yǎng)學生自學及主動學習的能力；能培養(yǎng)學生將單向臨床思維轉變?yōu)槎嘞蛩季S，有助于學生理論聯(lián)系實際，獨立思考問題，靈活運用學到的理論知識；加強學生的語言表達及人際交往能力，為在后期腫瘤內科的實踐治療中培養(yǎng)較好的溝通素質。

2PBL實施過程存在的問題與其對策

從上述教學結果評估看來，PBL教學模式的臨床使用效果顯著，但同時也存在一些問題：由于PBL包含的教學內容與傳統(tǒng)教學內容相比略少，因襲，可能導致學生對腫瘤知識缺乏系統(tǒng)性學習；另外，可能導致學生在解決問題上投入過多注意力，而忽略了學習目標。所以，在腫瘤內科的教學全程使用PBL教學方式，固然可提高學生解決問題及獨立學習的能力，但也會因此缺乏對該課程理論知識的系統(tǒng)性學習，這對其后期的全面性發(fā)展較為不利。因此，我們認為教學應通過各種途徑進行，如預通讀經(jīng)典教材章節(jié)、查閱文獻資料等；同時，也可采取PBL授課形式、自我學習及交互式等方式結合進行綜合教學。

總之，進行PBL教學就是實現(xiàn)以“魚”到授之以“漁”的轉變，也是由根本的教學理念至教學模式的顛覆性轉變，這更加有利于提升學生對知識的興趣及其求知的欲望，激發(fā)其對知識的探索精神，促使其養(yǎng)成醫(yī)學思維的方法、品質、及創(chuàng)造的意識，能顯著提高學生的醫(yī)學素質及綜合能力。PBL教學模式與傳統(tǒng)教學模式進行有機結合，兩者相互補充，可以使腫瘤內科實習的教學手段更豐富，效果更理想。

參考文獻：

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