近日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（征求意見稿）》（以下簡稱《細則》），其中關(guān)于AI合理使用、明確復診憑證和界定、禁止醫(yī)生收入與藥品銷售掛鉤等要點，成為行業(yè)關(guān)注焦點。

2020年以來，國家衛(wèi)健委發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)的政策均以支持和鼓勵為主，而本次《細則》強調(diào)的是約束。動脈網(wǎng)與多名專家交流了解到，《細則》對公立醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院影響不大，更多體現(xiàn)了對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的進一步規(guī)范；因為前者在已有政策基礎(chǔ)上，參考了實體醫(yī)院監(jiān)管體系的內(nèi)容，管理要求已經(jīng)較為嚴格，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)相比之下更缺乏醫(yī)療管理經(jīng)驗，需制定更細致的規(guī)范。

在此背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)應該怎樣合規(guī)經(jīng)營？這要從以下三方面來探討。

AI雙刃劍如何使用？

《細則》第十三條規(guī)定，醫(yī)師接診前需進行實名認證，確保由本人接診。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師本人接診。

此前，《銀川市互聯(lián)網(wǎng)診療服務規(guī)范（試行）》和《四川省互聯(lián)網(wǎng)診療管理規(guī)范（試行）》就已經(jīng)制定了相應要求：不得用人工智能等技術(shù)完全代替醫(yī)師進行問診、書寫病歷、開具處方等診療行為?！逗Ｄ鲜』ヂ?lián)網(wǎng)診療質(zhì)量管理指南（第一版）》也提出，嚴禁使用人工智能輔助程序（AI）替代醫(yī)師開具處方。

幾個文件的表述有細微差異，但其核心都在于強調(diào)AI只可用于輔助，不可作為替代。

當前，AI已應用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的多個場景中，使用較多的AI產(chǎn)品主要有幾類：

一是提升患者體驗的AI分診或?qū)г\系統(tǒng)，即患者根據(jù)系統(tǒng)提示填寫疾病部位、癥狀等病情信息后，系統(tǒng)為其推薦適合就診的科室，或直接匹配相應科室的醫(yī)生。動脈網(wǎng)蛋殼研究院曾在《2021智慧醫(yī)院創(chuàng)新白皮書》中對7000多名就醫(yī)用戶進行了調(diào)研，32.3%的用戶就診前不知道選什么科室，34.1%的用戶不知選哪位醫(yī)生。類似的情況也體現(xiàn)在線上，因此，AI分診或?qū)г\能很大程度上提升醫(yī)患匹配效率。

二是AI預問診類系統(tǒng)，即系統(tǒng)通過一些模式化的問題與患者交流，收集患者病情資料，避免醫(yī)生接診時花費太多時間在一些簡單重復的問題上。

三是AI輔助決策類系統(tǒng)，與實體醫(yī)療機構(gòu)使用的臨床決策支持CDSS相似，為醫(yī)生診療決策提供幫助。

此外，AI還可應用在診后隨訪、醫(yī)療質(zhì)控等方面。

AI得以恰當運用，能為互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務整體提效。但如果出現(xiàn)完全替代醫(yī)生接診、替代藥師審方等現(xiàn)象，其后果輕則造成患者、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的損失，重則對行業(yè)形成打擊。AI這把雙刃劍如何使用？對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)而言，必須嚴守“輔助”與“替代”的界限。

目前，不少公司將AI運用到輔助醫(yī)生的場景中，并控制使用底線。例如，春雨醫(yī)生是較早將人工智能運用到醫(yī)患匹配環(huán)節(jié)的公司。左手醫(yī)生的智能導診、智能預問診等系統(tǒng)，能夠提升患者就診效率，或幫助醫(yī)生提前獲知患者病情，輔助醫(yī)生進行病情分析、風險預估。

平安健康研發(fā)了AI輔助診療系統(tǒng)，覆蓋超過2000種疾病的診斷模型，幫助22個科室的醫(yī)生提升日常問診效率和精確度。但其提效和提質(zhì)建立在兩個基本前提上：首先，在平安健康開展疾病診斷、可開具藥品處方等的醫(yī)生均取得相應專業(yè)資質(zhì)，并在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院完成執(zhí)業(yè)注冊/多點備案；其次，系統(tǒng)僅根據(jù)數(shù)據(jù)庫、深度算法、數(shù)據(jù)回流學習等，為醫(yī)生進行信息收集、決策支持，最終無論是對患者提出診療建議還是開出處方，均由醫(yī)生本人根據(jù)患者實際病情執(zhí)行。

此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺還可在流程細節(jié)上做把控，例如，AI分診導診階段結(jié)束后，轉(zhuǎn)入醫(yī)生本人接診時，在對話框給出圖文或其他方式的提示，并保存全流程的交流記錄。此舉既能讓患者對問診真實性有明顯感知，也能滿足《細則》關(guān)于診療過程全程留痕、可追溯的要求。

復診初診判斷更靈活，怎樣才能不脫節(jié)？

復診憑證與判斷也是此次《細則》引發(fā)廣泛關(guān)注的要點之一。

《細則》第十八條規(guī)定，患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)師判斷是否符合復診條件，并采集證明患者已經(jīng)確診的紙質(zhì)或電子憑證信息。

業(yè)內(nèi)專家認為，醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強，現(xiàn)實中理應由醫(yī)生來靈活判斷復診條件，而非制定固定標準，此次新規(guī)充分尊重了醫(yī)生的決策權(quán)。只不過，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺應該在以此為準則開展線上復診的同時，完善自身信息系統(tǒng)，按要求采集并保存患者信息。

同樣的，需到線下就診的情況也被交由醫(yī)生判斷。《細則》規(guī)定，當患者病情出現(xiàn)變化、本次就診經(jīng)醫(yī)師判斷為首診或存在其他不適宜互聯(lián)網(wǎng)診療的情況時，接診醫(yī)師應當立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動，并引導患者到實體醫(yī)療機構(gòu)就診。

實際上，醫(yī)生在掌握了適當和準確信息的情況下，以其專業(yè)程度判斷首診或復診并不難。對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺來說，更大的考驗是如何搭建線上線下銜接的服務流程，使初診、復診及其他有必要的患者干預措施不脫節(jié)。

過去幾年內(nèi)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)進行了一輪快速和廣泛的線上服務體系搭建，但線下服務能力相對薄弱。以檢驗檢查為例，其必須在線下完成，且結(jié)果是疾病診斷的重要依據(jù)，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺涉足不多。近兩年來，大型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺加快了線下服務能力的連接與構(gòu)建，主要實現(xiàn)途徑包括：在多地布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在多地與公立醫(yī)院合作運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，與第三方醫(yī)檢機構(gòu)合作，自建或收購實體醫(yī)院，以及加大線下渠道的品牌推廣。

例如，平安健康搭建了O2O服務生態(tài)，實現(xiàn)線上線下全流程打通。這種模式的明顯特點是，以平安健康的家庭醫(yī)生作為指引，連接線上線下，通過醫(yī)療機構(gòu)、健康機構(gòu)、消費醫(yī)療、檢驗檢查，向用戶輸出線上服務、線下到家、線下到店、線下配送的四類服務，并為用戶建立健康檔案，以實現(xiàn)服務的延續(xù)性。

強化線下醫(yī)療資源連接與布局，有助于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺更完整、更準確地掌握患者就診信息，降低醫(yī)療風險，提升服務質(zhì)量。

杜絕藥品回扣，醫(yī)生如何考核？

此次《細則》還規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當嚴格遵守《處方管理辦法》等處方管理規(guī)定，加強藥品管理，禁止統(tǒng)方、補方等問題發(fā)生。醫(yī)療衛(wèi)生人員的個人收入不得與藥品和醫(yī)學檢查收入相掛鉤。

事實上，藥品與醫(yī)生收入不掛鉤，這是在線下已經(jīng)實施了多年的監(jiān)管政策。但由于線上出現(xiàn)了類似苗頭，《細則》又單獨進行了強調(diào)。

在處理醫(yī)與藥的關(guān)系上，可以從經(jīng)營層面或績效考核層面入手。例如，好大夫在線未經(jīng)營藥品銷售業(yè)務，而是選擇與多家藥品零售平臺合作，醫(yī)生開出處方后，患者可自行選擇在哪家平臺購買，阻斷因處方產(chǎn)生的利益輸送。

當然，即使是線下醫(yī)院也有院內(nèi)藥房，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺在資質(zhì)齊全的情況下，并非不能開展藥品零售業(yè)務，而是通過機制設計避免藥品回扣產(chǎn)生。據(jù)了解，平安健康也從經(jīng)營策略、醫(yī)生激勵機制方面著手，將醫(yī)療服務與藥品銷售分開。

整體上看，此次《細則》的諸多內(nèi)容對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)提出了更高的要求。雖然文件體現(xiàn)的是嚴監(jiān)管，但又與2017年出現(xiàn)的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》和《關(guān)于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展的意見(征求意見稿)》截然不同。

2017年兩份文件的監(jiān)管體現(xiàn)出的是行業(yè)不確定性，而此次《細則》是在國家充分肯定與鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基礎(chǔ)上制定的，其目的是規(guī)范行業(yè)行為，促進行業(yè)健康有序發(fā)展。業(yè)內(nèi)人士也普遍認為，《細則》實施后，行業(yè)有望迎來一輪優(yōu)勝劣汰，進入更加良性循環(huán)的狀態(tài)。

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