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最新指南！多囊卵巢綜合征，一生的疾病管理這樣做

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月04日 15:31

多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見的生殖內分泌代謝疾病，可嚴重影響女性的身體健康，且目前尚無徹底治愈方式。PCOS 作為復雜的多系統(tǒng)疾病，需要綜合管理的觀點越來越被認可。

對此，我們特邀上海市第一婦嬰保健院王哲蔚教授、佛山市第一人民醫(yī)院梁棟教授、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學中心高彥教授，圍繞 PCOS 的綜合管理進行探討。

臨床上十分強調 PCOS 的長期管理，您能否結合 2023 年新版指南中的內容為我們解讀一下 PCOS 長期管理的重要性？

王哲蔚教授

2023 版指南指出，PCOS 是涉及內分泌、生殖、心臟代謝、皮膚和心理特征的重大公共衛(wèi)生問題?；加?PCOS 的女性具有多種特征，包括心理（焦慮、抑郁、睡眠和飲食障礙）、皮膚?。ǘ嗝Y、黑棘皮病和痤瘡）、生殖（月經(jīng)不規(guī)律、不孕、子宮內膜癌癥和妊娠并發(fā)癥）和代謝特征（胰島素抵抗、代謝綜合征、2 型糖尿病，心血管危險因素與心血管疾病增加）[1]。

PCOS 對女性一生的健康和不同階段都存在影響，并且不同年齡段的關鍵問題也有所不同。例如一項納入 1,385 名 PCOS 女性的橫斷面研究顯示：與 26～35 歲的女性相比，18～25 歲的女性更可能將月經(jīng)不規(guī)律和卵巢囊腫視為關鍵問題，而胰島素抵抗問題關注較少；36～45 歲的女性更可能將毛發(fā)過度生長、體重增加、胰島素抵抗和代謝并發(fā)癥風險增加視為關鍵問題，而生育問題關注較少；45 歲以上的女性更可能將胰島素抵抗和代謝并發(fā)癥風險增加作為關鍵問題，而生育問題和痤瘡問題關注較少[2]。即使絕經(jīng)后，PCOS 的影響可能仍然存在[3]，對女性健康的傷害仍在繼續(xù)。

2023 版指南指出，PCOS 的近期危害需要重視，遠期危害同樣不容忽視，主要包括子宮內膜癌患病風險增加[1]，有心血管疾病的風險因素（包括肥胖、吸煙、高血脂、高血壓等）的患者患心血管疾病風險上升[1]，2 型糖尿病的風險上升[1]。

PCOS 對女性的影響從青春期到絕經(jīng)后，占據(jù)了女性的大部分生命周期，臨床上必須進行長期管理，以保障 PCOS 患者的生命健康。

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對于 PCOS 患者，該如何做好長期管理？2023 版 PCOS 指南中有哪些建議呢？

王哲蔚教授

首先，PCOS 的長期管理是環(huán)環(huán)相扣的過程，需要根據(jù)患者的特征、治療訴求、生育狀況、臨床癥狀、嚴重程度等情況進行個體化治療；對于臨床癥狀或體征已得到緩解的患者，也要關注遠期風險，制定長期管理規(guī)劃[3]。一旦確診為 PCOS，應進行全面評估，不僅應做婦產(chǎn)科方面的檢查，所有患者都還應該進行心血管疾病、代謝綜合征的風險評估、篩查是否有阻塞性睡眠呼吸暫停、心理異常、子宮內膜癌等異常情況[1]。

其次，對于 PCOS 患者的長期管理應該是多維度的：第一個維度是進行生活方式干預，尤其是肥胖患者要控制體重、增加運動[1]。第二個維度是藥物干預，主要包括：

● 調整月經(jīng)周期：PCOS 患者往往月經(jīng)異常，可以使用一線治療藥物復方口服避孕藥（COCP）調控周期[1]。

● 管理高雄激素血癥：COCP 同樣是 PCOS 患者多毛等高雄激素血癥的一線治療藥物[1]，可考慮抗雄激素治療多毛癥，也可考慮機械激光和光療法來減少面部多毛癥[1]。

● 管理肥胖/超重：對于超重人群，可通過二甲雙胍、減肥藥物奧利司他等進行干預[1]。超重和肥胖的 PCOS 患者體重減輕 5%～10% 將有利于生殖、代謝指標的改善和心理健康[4]。

● 管理不孕：對于不孕患者，可綜合考量后采取來曲唑、克羅米芬，二甲雙胍、促性腺激素等治療；再進一步，可進行輔助生殖[1]。

總體而言，PCOS 存在高度異質性，需根據(jù)個人情況和要求進行個體化治療，在不同階段、根據(jù)不同要求進行治療方案的調整。

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生活方式干預是 PCOS 患者管理的一線方式，2023 版指南中有非常詳細的闡述，請您為我們介紹一下吧！

梁棟教授

生活方式干預是 PCOS 患者首選的基礎治療。PCOS 中國診療指南建議，生活方式干預應在藥物治療之前和（或）伴隨藥物治療時進行[5]；2023 版 PCOS 指南同樣強調了生活方式干預的重要性，推薦所有 PCOS 女性進行健康的生活方式與行為，包括健康飲食和/或和體育活動，以改善代謝健康，優(yōu)化整體健康狀況、生活質量、身體組成和體重管理。即使體重沒有減輕，健康的生活方式也是有好處的[1]。

生活方式干預包括三個方面，飲食干預、運動干預和行為干預[1]。

● 飲食干預方面[1]：建議 PCOS 女性采用一般人群推薦的均衡飲食，調整飲食習慣、改變食物偏好、允許靈活和個性化的方案。同時，避免過度限制和營養(yǎng)不均衡的飲食也很重要。合并超重或者肥胖的患者，可以減少能量攝入量。

● 運動干預方面[1]：建議所有成年 PCOS 女性都應進行體力活動，因為任何程度的體力活動都比不活動更有益。生活中應限制久坐時間，任何強度，即使是輕強度的體力活動代替久坐都是有利于健康的。對于 18～64 歲的成年人，建議以每周至少 150～300 分鐘的中等強度運動，或 75～150 分鐘的高強度有氧運動為目標；或將兩者的等效組合在一周內分散進行，并在每周非連續(xù)的兩天進行肌肉強化活動（例如阻力/柔韌性鍛煉）；對于青少年，建議每天至少進行 60 min 中等強度至高強度運動，包括每周至少 3 次肌肉和骨骼的強化訓練?？傮w而言，有氧運動最好每次持續(xù)至少 10 分鐘，并盡量堅持每天至少 30 分鐘。

● 行為干預方面[1]：如目標設定、自我監(jiān)控、刺激控制療法、問題解決技巧、自信訓練等。注意在干預過程中要加強行為改變和預防不良行為復發(fā)，從而達到優(yōu)化體重管理、健康生活方式和健康情緒的目標。

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除了生活方式干預，PCOS 患者的藥物治療也是管理的重要內容，對于不同年齡段的患者群體，藥物治療方式是否有區(qū)別呢？

梁棟教授

PCOS 患者的藥物治療目標是以調整月經(jīng)周期、治療高雄激素血癥、調整代謝及促進生育，注重癥狀為導向的治療[3]，青春期和成年女性的要求有所不同。

對于青春期女性，應該注重調整月經(jīng)周期，可周期性使用孕激素或 COCP，預防持續(xù)的異常子宮出血和子宮內膜病變。高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡患者，COCP 可作為首選藥物。此外還應關注胰島素抵抗，通過生活方式調整、控制體重，必要時藥物治療。臨床應爭取在 PCOS 早期進行干預，有效控制內分泌代謝紊亂，改善患者成年后的生育力[6]。

對于成年女性，無生育要求時，近期目標為調整月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重，遠期目標為保護子宮內膜、預防子宮內膜癌，同時積極預防和糾正代謝綜合征，比如糖尿病和心血管疾病等[7]。有生育要求時，對于未診斷不孕癥或生育計劃不急迫的患者，應遵循一般 PCOS 人群的治療建議，待癥狀改善后可期待自然妊娠或促排卵治療；不孕癥患者，則應判斷不孕因素進行相關管理，完成生育后長期隨訪管理[3,7]。

此外，BMI ≥ 25 kg/m2 的患者，特別是有代謝指標異常的成人，可以考慮生活方式干預聯(lián)合二甲雙胍。其他還有一些減肥藥物（如奧利司他或利拉魯肽），抗雄激素藥物，在使用的時候需要關注藥物的副作用，評估長期用藥風險，及時進行調整[1]。

綜上，無論是處于哪個年齡階段的女性，調節(jié)月經(jīng)周期都是非常重要的。對于符合 COCP 適應證的 PCOS 患者，推薦 COCP 來管理月經(jīng)，保護子宮內膜；同時還可以緩解 PCOS 患者的高雄癥狀。

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PCOS 常發(fā)生于育齡期，影響女性的生育能力。促生育是育齡期 PCOS 患者管理中的關鍵部分，2023 版指南中對于這部分內容有哪些推薦呢？

高彥教授

PCOS 女性受孕后的自然流產(chǎn)風險會增加，還可能出現(xiàn)不孕癥[4]。對于有生育計劃但未診斷不孕癥的 PCOS 女性，需遵循一般 PCOS 人群的治療建議，待癥狀改善后可期待自然妊娠或促排卵治療，推薦有高雄激素癥狀或高雄激素血癥的患者，連續(xù)使用 COCP 治療 3～6 個月以減少妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結局[3]。肥胖 PCOS 人群則建議降低體重[4]。

不孕癥患者建議進行孕前咨詢，以便更好地調整基礎狀態(tài)后誘導排卵，改善代謝后再進行下一步治療[3]。如果經(jīng)過前期的治療處理仍不能改善，還可選擇腹腔鏡手術、輔助生殖等[3]。

2023 版 PCOS 指南中建議，對于不排卵原因導致的不孕，優(yōu)化孕前健康和生活方式以后進行促排卵治療，促排卵一線藥物包括來曲唑，克羅米芬，可單獨使用，也可以聯(lián)合二甲雙胍使用。如果單用口服促排卵藥物無效，可使用促性腺激素（二線用藥），也可以采用手術治療（如卵巢打孔術，二線治療方案）。如果排卵誘導失敗，或對于誘導排卵指導受孕不成功的人群，可以行試管嬰兒（三線治療方案）[1]。

PCOS 患者妊娠期的糖尿病等相關疾病風險比較高，孕期一定要做好密切監(jiān)測。如果未在孕前階段行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），應在第一次產(chǎn)前檢查時進行 OGTT，并在妊娠 24～28 周重復進行 OGTT[1]。

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對于 PCOS 患者的長期管理，定期隨訪檢查也是不可忽視的內容，2023 版指南中對此有何建議，需要注意哪些問題？

高彥教授

PCOS 患者是需要進行長期管理的人群，生育只是生命中的一部分。生育完成后，還應該做遠期指導。由于 PCOS 是一種長期慢性疾病，如不定期隨訪與復查，則很難監(jiān)測疾病的發(fā)展過程。因此，做好長期管理和周期性檢查評估遠期并發(fā)癥是非常必要的。可以考慮每半年或 1 年評估 1 次，以便及時調整管理策略，將疾病治療和預防并發(fā)癥相融合[3]。有學者認為，僅進行鹿特丹標準中診斷所需要的相關的檢查和評估是遠遠不夠的，應對患者進行多學科的全面評估，每年篩查糖代謝異常及腫瘤風險。對于高風險人群，比如中心性肥胖、體重增加、糖尿病前期、已經(jīng)發(fā)生糖尿病的 PCOS 患者更應該強調遠期管理[9]。

針對這類人群，2023 版 PCOS 指南給出了一些定期檢查項目建議：

● 血脂、血壓、血糖監(jiān)測：所有 PCOS 女性需評估心血管疾病的危險因素。無論年齡和體重指數(shù)如何，PCOS 女性都應該進行血脂檢查，測量頻率應基于高脂血癥和心血管風險因素情況。考慮到妊娠期高血壓疾病和相關合并癥的高風險，PCOS 在計劃妊娠或尋求生育治療時應每年測量血壓[1]。應每 1～3 年評估血糖水平，其頻率主要取決于糖尿病的個人危險因素情況[1]。

● 不常規(guī)篩查子宮內膜癌：PCOS 女性應該被告知子宮內膜增生和子宮內膜癌的風險增加，不過子宮內膜癌的總體發(fā)生率很低，因此不建議進行常規(guī)篩查[1]。

● 進行焦慮、抑郁篩查：PCOS 女性，尤其是愛美、未婚人群，對于外形與今后可能不孕狀態(tài)可能產(chǎn)生焦慮、抑郁。對于確診 PCOS 的青少年或成年女性都應該進行焦慮和抑郁狀態(tài)的篩查。如篩查結果陽性，應該進一步進行治療，避免形成惡性循環(huán)[1]。

● 絕經(jīng)后 PCOS 監(jiān)測：絕經(jīng)后 PCOS 并未結束，如果絕經(jīng)后女性出現(xiàn)新發(fā)、嚴重或惡化的高雄激素血癥或相關癥狀如多毛癥，需要進一步排查，以排除雄激素分泌腫瘤和卵巢囊腫[1]。

值得一提的是，對 PCOS 人群的管理應該從青春期到生育期，一直到絕經(jīng)期，貫穿整個生命。生殖醫(yī)生最關注的就是生育，完成生育以后，應提醒、引導患者轉診到入婦科醫(yī)生處。對患者進行整個生命周期的管理，臨床醫(yī)生有必要進行提醒及告知。

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小結

多囊卵巢綜合征需要長期管理，包括生活方式干預、運動、藥物等。臨床處理需個體化對癥治療以達到緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護健康和提高生命質量的目的。其中月經(jīng)異常是長期管理中的重要環(huán)節(jié)，不僅影響生育還可能導致內膜病變，甚至是內膜癌。因此，無論是處于哪個年齡階段的女性，調節(jié)月經(jīng)周期都非常重要。

專家介紹：

王哲蔚教授副主任醫(yī)師

上海市第一婦嬰保健院

● 以第一或通訊作者發(fā)表 SCI 論文 3 篇，核心期刊近 20 篇

● 擅長青春期月經(jīng)失調及發(fā)育異常、多囊卵巢綜合癥、卵巢功能減退、不孕癥，圍絕經(jīng)期綜合癥、復發(fā)性流產(chǎn)、生殖道感染等治療,以及肥胖患者的身體成分管理

● 主編科普書籍 2 本，在各類媒體發(fā)表科普文章近 100 篇

梁棟教授主任醫(yī)師

佛山市第一人民醫(yī)院

● 中國老年醫(yī)學學會公共健康分會常委

● 廣東省醫(yī)學會婦產(chǎn)絕經(jīng)學組委員

● 佛山市醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會主委

● 佛山市醫(yī)學會計劃生育學會副主委

● 佛山市醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會常委

● 擅長婦科內分泌及女性不孕不育、復發(fā)性流產(chǎn)女性生殖道畸形的診治，熟練婦產(chǎn)科各類經(jīng)腹及腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰式四級手術及高強度聚焦超聲治療（海扶刀）。對輸卵管不孕性手術、輸卵管復通、嚴重盆腔粘連的器官重建、各類生殖道畸形手術、保留生育功能的腫瘤手術經(jīng)驗豐富。