宋琳·主治醫(yī)師

畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)(北京兒童醫(yī)院)兒內(nèi)科消化專業(yè)，師從原北京兒童醫(yī)院消化科主任徐樨巍教授。從事兒科臨床工作7年，在兒童消化領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

擅長：兒童消化、呼吸及新生兒常見疾病的診治。

文解：

今天，我給大家介紹一下兒童便秘的病因以及治療，下面我將從以下幾個方面為大家介紹：

第一個兒童便秘的定義及表現(xiàn)

第二是兒童便秘的病因 第三是兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第四是兒童便秘的治療

首先，我們來看一下人體消化道的解剖結(jié)構(gòu)，那人體的消化器官的主要包括消化道及消化腺。

消化道是從口腔、咽、食管、胃、十二指腸、小腸、大腸到直腸；

消化腺主要包括唾液腺、肝臟和胰腺，消化腺的主要是分泌一些消化液，像膽汁胰液也是幫助食物進(jìn)一步消化吸收的。

兒童消化道發(fā)育特點

兒童消化道的發(fā)育特點相對于成人來說又有哪些特點呢？

首先，兒童的消化道黏膜比較柔嫩，然后兒童胃容量相對較小，腸管的相對成人長、蠕動弱，成人的腸管可能是身長的四倍 ，但嬰幼兒的腸管可以到六倍，甚至新生兒的腸管可以到身長的八倍，腸道蠕動的是相對弱的；

另外，消化腺發(fā)育不成熟，腸道的正常菌群也比較脆弱，容易發(fā)生菌群失調(diào)，所以兒童更容易發(fā)生消化不良、腹瀉、便秘等胃腸道疾病。

兒童便秘的定義及表現(xiàn)

a便秘定義

便秘主要指大便干結(jié)排便困難或不盡感、大便次數(shù)減少，有些甚至出現(xiàn)直腸嵌塞或者是大便失禁，癥狀小于四周是急性便秘，大于四周是慢性便秘。

根據(jù)病因分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。

b便秘癥狀

便秘常見癥狀有腹脹、腹痛、食欲不振、消化不良、排便費勁以及大便嵌塞、大便失禁等。

c便秘體征

查體觸診腹部硬實且緊張，有時可觸及包塊，直腸肛診可以觸及糞塊。

什么是糞便嵌塞？

糞便嵌塞是指糞便持久滯留堆積在直腸內(nèi)，堅硬不能排出，多見于慢性便秘患兒。

便秘嵌塞的病因：因為便秘未能及時解除，糞便滯留在直腸內(nèi)，水分被持續(xù)吸收，乙狀結(jié)腸排下的糞便又不斷加入，最終使糞塊變得又大又硬不能排出，發(fā)生糞便嵌塞。

癥狀和體征：糞便嵌塞有排便沖動，腹部脹痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部有質(zhì)硬糞塊或在直腸指檢中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的直腸內(nèi)充滿糞便。腹部X線片上顯示遠(yuǎn)端結(jié)腸中有大量的糞便。

大便失禁是如何發(fā)生的呢？

便秘大多數(shù)是因為疼痛忍便不排，時間長了以后堆積的大便越來越多，神經(jīng)和肌肉就會過度伸展，對糞便負(fù)荷無效應(yīng)，然后隨著大便堆積，大便越來越難排出，然后軟便可以通過進(jìn)一步的蠕動，從肛門露出，所以就發(fā)生了大便失禁。

所以大便失禁的孩子家長說：小內(nèi)褲上就發(fā)現(xiàn)有稀便，一般不會說是排出來比較硬的便，大便失禁都排出來是比較稀的便。

兒童便秘的病因

我們介紹一下兒童便秘的病因，兒童便秘按病因分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘。

功能性便秘其不存在結(jié)構(gòu)或者是生化等異常的因素，兒童的患病率約3%到8%，比較多見的；另外95%以上的多為功能性便秘。

器質(zhì)性便秘可能占不到5%，器質(zhì)性便秘只是有這種器質(zhì)性的病變，常見的有肛門直腸的畸形、先天性巨結(jié)腸、乳糜瀉、牛奶蛋白過敏或者不耐受及內(nèi)分泌疾病，像甲狀腺功能減退，椎管閉合不全、腰骶部的腫瘤、脊髓損傷，這一部分主要通過影響腰底部的神經(jīng)影響直腸的排便，另外一些少見的因素可能有囊性纖維化、鉛中毒、腸梗阻等。

先天性巨結(jié)腸

先天性巨結(jié)腸又稱赫什朋病，是常見的先天性畸形，由腸神經(jīng)元缺如引起，多見于乙狀結(jié)腸、直腸，受累的腸管發(fā)生痙攣狹窄，無法向正常腸管一樣蠕動，腸內(nèi)容物無法正常排出，堆積在腸道，腸內(nèi)容物無法正常排出， 堆積在腸道，導(dǎo)致病變近端的腸管嚴(yán)重擴(kuò)張， 呈巨結(jié)腸改變。

乳糜瀉

乳糜瀉是一種相對少見的疾病，又稱麩質(zhì)敏感性腸病，是遺傳易感個體中常見的免疫介導(dǎo)性小腸炎癥，在歐美、澳大利亞西方國家比較常見。中國有報告青少年以及年輕人患病率可能高達(dá)0.76%。主要的食物是小麥、大麥、黑麥含有誘發(fā)該病的蛋白。典型的臨床表現(xiàn)為慢性的腹瀉、腹脹、腹痛、生長遲緩，也可以引起便秘。

提示器質(zhì)性病變的警示體征

急性體征：

胎糞排出延遲（新生兒出生48小時后首次排出胎糞，如果沒有排出，就要注意有沒有先天性畸形問題，例如肛門閉鎖），發(fā)熱、嘔吐或腹瀉，直腸出血，嚴(yán)重腹部膨隆。

慢性體征：

便秘自出生時或嬰兒早期即存在；大便非常細(xì)，呈“絲帶樣”便；尿失禁或膀胱疾??；體重減輕或體重增加緩慢；生長遲緩（例如：身高百分位數(shù)降低）；腸外癥狀（尤其是神經(jīng)功能障礙）；與赫什朋病相關(guān)的先天性異常或綜合征（如唐氏綜合征）；赫什朋病家族史，有以上情況提示有器質(zhì)性病變，需要進(jìn)一步做相關(guān)檢查。

進(jìn)一步檢查：

影像學(xué)檢查：腹部X片、下消化道造影、脊柱X片或MRI

腹部X片主要顯示有沒有腸梗阻、乙狀結(jié)腸大便嵌塞，下消化道造影可以顯示有沒有先天性結(jié)腸發(fā)育問題，例如先天性巨型結(jié)腸，脊柱X可以看有沒有椎管閉合不全，脊柱MRI可以看腰骶部有沒有腫瘤或者病變。

實驗室檢查：乳糜瀉篩查、甲功、食物過敏及不耐受檢查、電解質(zhì)和鈣、血鉛水平等

動力試驗：結(jié)腸傳輸試驗、肛門直腸測壓

兒童功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童功能性便秘（FC）診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)羅馬IV兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要分為4歲以上和4歲以上兒童。

4歲以下兒童符合以下至少2項條件，且癥狀持續(xù)至少1個月：

(1)每周排便次數(shù)不大于2次；

(2)有大量糞便潴留病史；

(3)有排便疼痛和排便費勁病史；

(4)排粗大糞便史；

{5)直腸內(nèi)存在大量糞塊；

對于已經(jīng)進(jìn)行排便訓(xùn)練的兒童，以下情況也可列入選項:

(6)能控制排便后每周出現(xiàn)至少1次大便失禁；

[7)粗大糞塊曾堵塞馬桶；

以上癥狀出現(xiàn)至少2條，其癥狀持續(xù)至少1個月，可以診斷為兒童功能性便秘。

●4歲及以上兒童在腸易激綜合征的診斷依據(jù)不足的情況下，符合以下至少2項條件，至少每周發(fā)生1次，持續(xù)至少1個月了，可以診斷為兒童功能性便秘。

(1)每周在廁所排便次數(shù)不大于2次；

(2)每周至少出現(xiàn)1次大便失禁；

(3)有糞潴留姿勢或過度克制排便病史；

(4)有排便疼痛或排便費力病史；

(5)直腸內(nèi)存在大糞塊；

[6)粗大糞塊曾堵塞馬桶；

兒童便秘的治療

器質(zhì)性便秘的治療對因治療

器質(zhì)性便秘的治療主要是對因治療，比如乳糜瀉，主要免麩質(zhì)蛋白飲食，即避免攝入含小麥、大麥、黑麥等食物。

牛奶蛋白過敏或不耐受就規(guī)避牛奶或者是可以換氨基酸奶粉，或深度奶粉喂養(yǎng)。

甲狀腺功能減低，進(jìn)行甲狀腺素的治療。

先天性巨腸，還有一些其他先天性的畸形，主要是通過手術(shù)治療。

急性功能性便秘治療

急性功能性便秘的治療主要包括以下幾個方面：

第一個是改變膳食結(jié)構(gòu)。對于1歲以上大便較硬和排便費力但疼痛輕微且沒有忍便不排、出血或肛裂的兒童，改變膜食可能足夠，增加膳食纖維(年齡+5 -10g/d)，攝入除牛奶以外的充足的液體(960-1920ml)。

第二個是要解除嵌塞。嚴(yán)重的可以口服較高劑量的輕瀉藥或者灌腸劑灌腸；一般的超過3天不排便可以給開塞露輔助通便。

第三個就是輕瀉藥的治療。對于有忍便不排、排便時疼痛、直腸出血或肛裂的患兒，建議在家加輕瀉藥治療，在家輕瀉藥治療，如聚乙二醇4000散、乳果糖。

什么食物含膳食纖維比較多

首先是谷薯類的，谷薯類整體能含膳食纖維比較豐富，比如全麥、黑麥、燕麥、大麥、玉米、蕎麥、小米、高粱這些谷類的含纖維相對比較豐富的。

水果含膳食纖維比較豐富有西梅，每一百克纖維素含量可以達(dá)到七點多克；此外，還有牛油果、梨、香蕉、帶皮蘋果。

蔬菜類的含膳食纖維比較高的像扁豆、蕓豆、豌豆、西蘭花、胡蘿卜及綠葉的蔬菜，像菠菜、芹菜這些都是纖維含量相對比較豐富的。

以上這些食物對便秘患兒都可以適量的增加攝入。

慢性功能性便秘的治療

慢性便秘會使結(jié)腸擴(kuò)張，從而對糞便負(fù)荷無反應(yīng)，因此，有效的治療需要持續(xù)而徹底的排空結(jié)腸，從而使其適應(yīng)自主發(fā)揮作用，這種觀念被稱為排便再訓(xùn)練，分4個步驟：

（1）開塞

（2）長期輕腹瀉藥治療和行為療法，以實現(xiàn)規(guī)律排便以及避免便秘復(fù)發(fā)。

（3）改變膳食結(jié)構(gòu)（以增加纖維量為主）進(jìn)而維持軟便

（4）根據(jù)耐受程度逐漸減量并停用輕瀉藥

非藥物治療

慢性功能性便秘的非藥物治療包括以下幾個方面

第一：教育。首先父母及患兒要正確認(rèn)識便秘，父母需認(rèn)識嚴(yán)重便秘是漫長的過程，要有足夠的耐心來幫助患兒緩解對排便過度緊張的心理。如果有一些患兒出現(xiàn)大便失禁，父母也不要過度的責(zé)備。

第二：飲食和運動。確保充足的纖維和液體攝入。

第三：排便訓(xùn)練。每天在規(guī)定的時間讓患兒坐在高度合適的便盆上，雙足著地以便用力，并讓患兒學(xué)會排便用力，即呼氣后屏氣增加腹壓來用力排便，協(xié)調(diào)肛門括約肌運動，集中精力反復(fù)訓(xùn)練，直至排出大便。

時間選擇一般在早晨睡醒后和晚餐后1h左右，每次訓(xùn)練時間10min左右，每天堅持2次訓(xùn)練，排便訓(xùn)練一定要堅持，即便沒有便意，也要在規(guī)定的時間進(jìn)行排便訓(xùn)練。

如果孩子能成功排出大便，可以引入獎勵機(jī)制，就是我們獎勵孩子一些小禮物，或者是夸贊他的話呀，排便訓(xùn)練的時候盡量不要看電子產(chǎn)品，可能會分散注意力，影響排便訓(xùn)練。

第四：中醫(yī)理療：包括中藥、針灸、穴位貼敷等，有可能有一定的效果。

慢性功能性便秘藥物治療

慢性功能性便秘藥物治療-包括三個階段

第一：解除嵌塞

大劑量的聚乙二醇與灌腸劑灌腸對去除糞便嵌塞效果最佳，而灌腸劑灌腸為侵入手段，聚乙二醇可口服，故一般更推服大劑量聚乙二醇，用量推薦1-1.5g/（kg d），口服3-6d。

第二：維持治療

將嵌塞的糞便去除之后，為防止再次嵌塞，仍需要藥物維持治療，藥物一般選用聚乙二醇或乳果糖，聚乙二醇一般相對大一點的孩子可以口服，比如8歲以上的，乳果糖對各個年齡的孩子都可以口服，沒有明顯的副作用，維持治療至少持續(xù)2個月，在維持治療的基礎(chǔ)上，便秘癥狀改善保持1個月之后，才可以考慮逐漸減少藥物用量。

第三：停藥

目前臨床治療一般建議藥物緩慢減量后停藥，在停藥后2個月，建議再次進(jìn)行癥狀的評估，防治便秘再次發(fā)生。

所以慢性便秘的治療是一個比較漫長的過程，需要家長配合和堅持，有好多家長覺得孩子也不能總用這些藥物，所以在有一定的好轉(zhuǎn)之后，把口服的藥物停掉，停掉后孩子的便秘就會再反復(fù)，所以要堅持藥物的治療。

微生態(tài)制劑治療

目前沒有足夠的證據(jù)證明益生菌能夠治療功能性的便秘（FC）。

但是微生態(tài)制劑可以通過改變腸道微生物群,能夠影響結(jié)腸動力,其機(jī)制主要是細(xì)菌產(chǎn)物短鏈脂肪酸可降低結(jié)腸內(nèi)的pH,從而促進(jìn)結(jié)腸的蠕動,縮短結(jié)腸傳輸時間；

有研究顯示,給予雙歧桿菌或乳桿菌能夠改變便秘患者的結(jié)腸傳輸時間。

國外有一項大型試驗發(fā)現(xiàn)頇防性給予小嬰兒羅伊氏乳桿菌有助于預(yù)防其在生后3個月發(fā)生便秘。

另一項研究發(fā)現(xiàn)乳果糖聯(lián)合鼠李糖乳桿菌口服比單用乳果糖對比對自發(fā)排便并沒有明顯的差異。

所以，目前關(guān)于微生態(tài)制劑說法不一，臨床中觀察到的含有益生元制劑的益生菌對便秘是有一定的作用的，所以大家可以嘗試下。

本文由京都兒童醫(yī)院消化科宋琳醫(yī)生提供！

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