顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury，TBI)患者的臨床診斷、傷情判斷、手術(shù)指征、治療方案、處理效果評(píng)估及預(yù)后判斷等諸多環(huán)節(jié)均需要嚴(yán)密的臨床觀察，并輔以各種腦監(jiān)測(cè)技術(shù)。目前，臨床擁有多種TBI監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括影像學(xué)檢查、病理生理學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)、生化指標(biāo)及生物標(biāo)志物檢測(cè)等?；谀壳耙延械呐R床證據(jù)、國(guó)內(nèi)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)損傷專業(yè)組將TBI患者腦監(jiān)測(cè)技術(shù)分為強(qiáng)烈推薦、推薦和不推薦三類，以期正確指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

    顱腦創(chuàng)傷患者的腦監(jiān)測(cè)技術(shù)及其臨床證據(jù) (一)影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是診斷TBI最為重要的客觀證據(jù)，可判斷TBI的部位、性質(zhì)與程度。 CT對(duì)顱內(nèi)血腫和骨折的檢出敏感性高，且有相對(duì)廉價(jià)和快速的優(yōu)點(diǎn)，是TBI后快速判斷傷情和制定治療方案的首選手段。應(yīng)用CT血管成像(CTA)可快速對(duì)創(chuàng)傷性顱內(nèi)大血管損傷進(jìn)行診斷，對(duì)創(chuàng)傷不能解釋的顱內(nèi)出血、腦梗死進(jìn)行有效排查。CT灌注成像(CTP)可快速探查腦血流動(dòng)力學(xué)、腦灌注情況。另外，CT評(píng)分在預(yù)后評(píng)估上具有重要價(jià)值：Marshall CT評(píng)分基于損傷占位效應(yīng)和反映顱內(nèi)壓力的影像學(xué)改變(中線移位、環(huán)池受壓等)對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷；Rotterdam CT評(píng)分系統(tǒng)增加了腦室或創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及損傷類型和基底池情況的詳細(xì)分類，提升了對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估能力。

磁共振成像(MRI)可以作為CT的有益補(bǔ)充，對(duì)軸索損傷中灰白質(zhì)交界和胼胝體中微小病灶的檢出優(yōu)于CT檢查。磁敏感加權(quán)成像(SWI)易于發(fā)現(xiàn)軸索損傷的出血灶和腦干的創(chuàng)傷性微出血，彌散加權(quán)成像(DWI)相對(duì)于液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)對(duì)損傷更為敏感；而彌散張量成像(DTI)通過分析水分子運(yùn)動(dòng)來評(píng)價(jià)白質(zhì)纖維束的完整性，亦可用于評(píng)估軸索損傷。功能磁共振成像(fMRI)可應(yīng)用于TBI亞急性期或慢性期患者的認(rèn)知能力和意識(shí)障礙水平的判定，也可應(yīng)用于TBI昏迷患者的預(yù)后判斷。最常使用的方法是血氧水平依賴的fMRI，但其檢測(cè)效能還有待于嚴(yán)格的臨床研究予以證實(shí)。需要注意，重型TBI急性期患者往往病情不穩(wěn)定，加上MRI檢查的時(shí)間較長(zhǎng)而患者難以維持靜止不動(dòng)，所以從檢查的安全性和有效性考慮，一般情況下對(duì)此類患者不建議行MRI檢查。

(二)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)地反映顱內(nèi)壓力的變化，指導(dǎo)治療決策。急性TBI患者因顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦水腫及腦腫脹等導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓[指成人平臥時(shí)顱內(nèi)壓持續(xù)>15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]，是患者預(yù)后不良的主要原因。美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南》第四版建議，依據(jù)明確的顱內(nèi)壓數(shù)值，對(duì)于超出閾值者行降顱壓治療。有關(guān)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法、持續(xù)時(shí)間、臨床價(jià)值以及并發(fā)癥，請(qǐng)參見《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》。

國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)回顧性研究表明，重型TBI患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可降低患者的病死率。但一些較低級(jí)別的證據(jù)表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與重型TBI患者的院內(nèi)病死率以及重癥監(jiān)護(hù)室的病死率無相關(guān)性。美國(guó)牽頭在南美洲開展的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，重型TBI以顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向的治療和以影像學(xué)為導(dǎo)向的治療，患者6個(gè)月的病死率、預(yù)后不良率以及恢復(fù)良好率無明顯差異。我國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究表明，重型TBI患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，紡錘波的出現(xiàn)與較好的預(yù)后、較短的住院時(shí)間呈正相關(guān)性。此外，基于顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)并結(jié)合其他參數(shù)可計(jì)算反映腦血管自主調(diào)節(jié)功能的壓力反應(yīng)指數(shù)、容量反應(yīng)指數(shù)以及反映壓力-容積的代償空間等參數(shù)。

(三)經(jīng)顱多普勒腦血流檢測(cè)

經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)檢測(cè)具有可床邊操作、無創(chuàng)及實(shí)時(shí)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，可以獲取的數(shù)據(jù)包括搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、峰值收縮速度及舒張末期速度，從而獲得腦血流動(dòng)力學(xué)信息 。根據(jù)TBI患者的腦血流速度、血流方向、血管阻力及調(diào)節(jié)功能，可以間接評(píng)估顱內(nèi)壓的情況。顱內(nèi)壓增高時(shí)腦灌注壓降低，表現(xiàn)為舒展末期速度下降，而搏動(dòng)指數(shù)增加；當(dāng)顱內(nèi)壓接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，TCD表現(xiàn)為振蕩血流，提示腦血流無效灌注。研究表明，搏動(dòng)指數(shù)與顱內(nèi)壓之間存在正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.938，顱內(nèi)壓＝(10.93×搏動(dòng)指數(shù))-1.28。但不同顱內(nèi)壓水平、不同的腦血管壓力調(diào)節(jié)狀態(tài)以及不同的二氧化碳水平調(diào)節(jié)狀態(tài)下顱內(nèi)壓與搏動(dòng)指數(shù)的相關(guān)性可能并非為穩(wěn)定的線性相關(guān)。TCD可檢測(cè)動(dòng)脈血壓波動(dòng)前后腦血流速度的變化，從而評(píng)估腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能及腦灌注量，但具體血流參數(shù)及閾值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。雖然TCD結(jié)果受到檢測(cè)者的水平、患者骨窗及血管條件的影響，但動(dòng)態(tài)TCD仍是診斷TBI后腦血管痙攣和腦死亡的重要手段之一。

(四)腦溫監(jiān)測(cè)

TBI可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)一系列的病理生理改變，腦溫會(huì)隨之升高或降低。TBI后腦實(shí)質(zhì)溫度要普遍高于人體核心溫度(如肛溫)，為0.39～2.50 ℃，這可能與腦組織的高代謝有關(guān)。 而腦溫低于人體核心溫度可能是瀕死前的征兆。多項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，TBI后腦溫升高與顱內(nèi)壓和腦灌注壓無明顯的相關(guān)性，但與患者入住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間[16]和高病死率密切相關(guān)；TBI后早期腦溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間與患者的死亡和預(yù)后不良密切相關(guān)。英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，入院時(shí)最初的腦溫不能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，但24 h持續(xù)測(cè)量的腦溫<36 ℃或>38.5 ℃時(shí)，患者的預(yù)后不良率及病死率顯著上升。該研究結(jié)果顯示，高腦溫以及自發(fā)性低腦溫均與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。我國(guó)的一項(xiàng)多中心前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，入院12 h內(nèi)自發(fā)腦溫波動(dòng)>1 ℃的患者6個(gè)月的預(yù)后評(píng)分明顯降低。

(五)連續(xù)腦電圖和誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)

連續(xù)腦電圖(continuous electroencephalogram，cEEG)監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映患者的腦功能信息，早期提示患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，具有CT等神經(jīng)影像學(xué)檢查不可比擬的優(yōu)勢(shì)。22%～33%的中、重度TBI患者有癲癇發(fā)作，而昏迷患者中非驚厥性癲癇和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率高達(dá)5%～48%，并與患者的預(yù)后密切相關(guān)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)推薦cEEG用于監(jiān)測(cè)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，并建議將其應(yīng)用于診斷和管理癲癇持續(xù)狀態(tài)以及不明原因的持續(xù)性意識(shí)障礙。美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)協(xié)會(huì)建議采用cEEG監(jiān)測(cè)非驚厥性癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。高密度腦電圖相對(duì)于低密度腦電圖在TBI患者后期對(duì)微小意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)有很高的特異性，可用于與植物狀態(tài)、睜眼昏迷相鑒別。腦電監(jiān)測(cè)及結(jié)果分析對(duì)于判斷急、慢性TBI患者的腦損傷程度和疾病預(yù)后均具有較為可靠的判斷價(jià)值。另外，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)是通過測(cè)定腦電圖線性成分(頻率和功率)，將不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來，轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)。BIS可評(píng)估TBI的鎮(zhèn)靜水平，以利于控制顱內(nèi)壓。

誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)包括腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)、體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位及事件誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。其中廣泛使用的BAEP是腦干聽覺通路上的無創(chuàng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法，可快速、簡(jiǎn)便、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)患者的腦干功能狀態(tài)。正常BAEP可記錄到7個(gè)連續(xù)正波，記錄自蝸神經(jīng)至中腦及丘腦與皮質(zhì)間的電活動(dòng)信號(hào)，其不受意識(shí)、藥物麻醉及生理變化的影響，尤其適合于TBI患者的腦干功能評(píng)估。TBI患者的損傷嚴(yán)重程度在BAEP波形潛伏期和波幅上可以體現(xiàn)，可幫助疾病的評(píng)估和預(yù)后判斷。BAEP監(jiān)測(cè)出現(xiàn)Ⅰ波而后續(xù)所有波形消失則提示不可逆性腦干功能損傷。

(六)腦組織氧含量監(jiān)測(cè)

TBI后腦組織缺氧是影響患者預(yù)后的重要因素，顱內(nèi)壓顯著增高時(shí)，局部腦組織氧分壓(partial pressure of brain tissue oxygen, PbtO2)的數(shù)值與顱內(nèi)壓成反比，通過監(jiān)測(cè)PbtO2可以指導(dǎo)臨床的治療策略。目前常用的PbtO2監(jiān)測(cè)為持續(xù)有創(chuàng)探頭的監(jiān)測(cè)技術(shù)。國(guó)際重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和歐洲危重癥協(xié)會(huì)的共識(shí)對(duì)神經(jīng)危重癥患者推薦進(jìn)行PbtO2或頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)、TCD或經(jīng)顱彩色多普勒腦血流監(jiān)測(cè)和cEEG監(jiān)測(cè)，能有效并充分評(píng)估患者的腦功能狀態(tài)。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，維持PbtO2>20 mmHg與降低患者的病死率相關(guān)。另有研究指出，在局部PbtO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的治療可減少腦缺氧、降低病死率和增加預(yù)后良好率。最近一項(xiàng)研究報(bào)道，TBI患者的PbtO2最小閾值為19 mmHg，且提出PbtO2≥33 mmHg或≥45 mmHg時(shí)均可使患者獲益。因此，PbtO2監(jiān)測(cè)適用于高顱壓的TBI患者，但結(jié)果判斷與顱內(nèi)壓一樣，不僅是觀察數(shù)值，更需要觀察變化趨勢(shì)。另有研究指出，PbtO2探頭是通過測(cè)量探頭附近的氧氣體溶解方法來達(dá)到監(jiān)測(cè)目標(biāo)，放置探頭所造成的局部腦組織微小創(chuàng)傷會(huì)引起該處氧溶解活動(dòng)受阻，監(jiān)測(cè)過程中可通過升高吸入氧濃度觀察PbtO2的變異滯后來判斷結(jié)果的可信度。所以需要注意PbtO2存在數(shù)據(jù)不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。無創(chuàng)腦組織氧監(jiān)測(cè)方法一直以來頗受關(guān)注，其中近紅外光譜檢測(cè)(near-infrared spectroscopy，NIRS)通過測(cè)量腦組織中含氧血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的濃度，從而獲得腦氧供的信息。但現(xiàn)有的研究結(jié)果提示，NIRS的臨床使用價(jià)值仍具有極大爭(zhēng)議，尚不能取代現(xiàn)階段的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。

頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)雖然是成熟的監(jiān)測(cè)方法，但僅間歇性監(jiān)測(cè)從大腦返回的靜脈血氧濃度，間接提示大腦對(duì)氧的利用。頸靜脈氧飽和度的正常參考范圍為55%～75%，其監(jiān)測(cè)結(jié)果與多種因素有關(guān)，過高與過低均提示腦組織氧攝取障礙。

(七)腦微透析技術(shù)

腦微透析技術(shù)(cerebral microdialysis，CMD)是一種連續(xù)監(jiān)測(cè)腦代謝的方法，可透過血腦屏障，并提供腦部亞細(xì)胞水平的能量代謝情況。CMD還可為臨床研究提供特殊信息，如確定藥物是否透過血腦屏障、檢測(cè)下游靶點(diǎn)及生物標(biāo)志物。由于CMD僅能探測(cè)探頭附近幾個(gè)立方毫米的微環(huán)境狀態(tài)，探頭置入的位置對(duì)結(jié)果的影響很大。對(duì)于彌漫性軸索損傷的探頭建議放置于非優(yōu)勢(shì)半球的額葉內(nèi)；局灶性腦損傷(如硬膜下血腫和腦挫裂傷)則建議探頭置于損傷側(cè)腦皮質(zhì)周邊較正常的腦組織處；不同損傷類型的雙側(cè)腦組織建議行雙側(cè)CMD監(jiān)測(cè)。常見的CMD代謝分析指標(biāo)包括：葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油和谷氨酸鹽。多項(xiàng)CMD檢測(cè)研究均發(fā)現(xiàn)不同葡萄糖水平的患者預(yù)后不同，傷后50 h內(nèi)保持穩(wěn)定、正常葡萄糖水平的TBI患者預(yù)后良好；而多項(xiàng)CMD研究結(jié)果提示，TBI后白介素系列因子與傷后6個(gè)月的預(yù)后相關(guān)。由于CMD的局限性，目前大部分報(bào)告仍處于研究階段。

(八)腦生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)

中樞神經(jīng)細(xì)胞在胞內(nèi)表達(dá)的特異性蛋白對(duì)維持細(xì)胞正常功能起到重要作用。這些蛋白包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶、泛素羧基末端水解酶L1(ubiquitin carboxy terminal hydrolases L1，UCH-L1)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)及神經(jīng)絲蛋白等。正常情況下，這些表達(dá)于中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的蛋白在體液中的表達(dá)水平極低。TBI后，胞質(zhì)內(nèi)的特異性蛋白被釋放入血液或腦脊液中，其表達(dá)能被客觀地檢測(cè)，并能反映患者的病情及預(yù)后。

2018年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)將傷后12 h內(nèi)的GFAP、UCH-L1表達(dá)水平作為臨床判斷輕度TBI的生物學(xué)標(biāo)志物。 一項(xiàng)多中心前瞻性觀察性研究表明，12 h內(nèi)血清GFAP和UCH-L1水平升高對(duì)于診斷TBI具有97.6%的靈敏度和99.6%的陰性預(yù)測(cè)值，優(yōu)于CT診斷。另有多中心前瞻性隊(duì)列研究表明，GFAP在TBI后1周內(nèi)的表達(dá)保持高水平，可以穩(wěn)定地反映TBI患者的病情。血清UCH-L1水平在TBI 48 h后開始下降，僅在損傷后早期具有診斷價(jià)值。其他多中心前瞻性隊(duì)列研究表明，對(duì)于輕度TBI，血清GFAP檢測(cè)和MRI檢查優(yōu)于CT；TBI患者的血清P-Tau水平以及P-tau/T-tau的比值與急性TBI的嚴(yán)重程度相關(guān)，相比血清T-tau水平，以上兩個(gè)指標(biāo)對(duì)急性TBI的診斷和判斷預(yù)后更具價(jià)值。目前，分子生物學(xué)檢測(cè)腦生物學(xué)標(biāo)志物正逐步開始應(yīng)用于臨床。

(九)其他

TBI患者的其他檢測(cè)項(xiàng)目也在臨床應(yīng)用中，如使用正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)(PET)檢測(cè)和量化Tau蛋白與淀粉樣蛋白在腦組織中的沉積，證實(shí)并判斷這類TBI患者的神經(jīng)退行性病變的嚴(yán)重程度。 但PET不推薦用于TBI的急性期臨床診治。另外，無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)一直是臨床追求的目標(biāo)，如應(yīng)用NIRS檢測(cè)腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能以及測(cè)量顳淺動(dòng)脈的溫度來預(yù)測(cè)腦溫等。該類技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，但因其信號(hào)會(huì)受到頭皮、顱骨和腦脊液等影響，并與操作者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，目前均不推薦在臨床中應(yīng)用。

    顱腦創(chuàng)傷患者腦監(jiān)測(cè)技術(shù)的中國(guó)專家推薦意見 (一)強(qiáng)烈推薦

1．影像學(xué)檢查：

頭顱CT檢查作為首選輔助檢查；對(duì)于可疑的顱內(nèi)大血管損傷的TBI患者，推薦行頭顱CTA檢查；臨床考慮為彌漫性軸索損傷所致昏迷的患者，在病情允許的條件下推薦行頭顱MRI檢查。

2．顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：

對(duì)于CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷灶的急性重型TBI患者，推薦行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

3．腦電圖檢查：

對(duì)于TBI后出現(xiàn)癲癇的患者，推薦行床邊腦電圖檢查。

(二)推薦

1．顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：

CT檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)損傷灶的急性中型TBI患者，推薦行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

2．腦溫監(jiān)測(cè)：

重型TBI患者推薦行腦溫監(jiān)測(cè)。

3．TCD檢測(cè)：

重型TBI顱高壓患者，推薦行TCD檢測(cè)。

4．BAEP監(jiān)測(cè)：

對(duì)于容易誘發(fā)癲癇的大腦皮質(zhì)損傷或重型TBI昏迷的患者，推薦行腦電圖檢查和BAEP監(jiān)測(cè)。

5．腦生物標(biāo)志物檢測(cè)：

急性TBI患者，推薦檢測(cè)血清GFAP、UCH-L1等生物學(xué)標(biāo)志物。

(三)不推薦

1．有創(chuàng)顱內(nèi)監(jiān)測(cè)：

CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常且病情穩(wěn)定的輕型TBI患者，不推薦行有創(chuàng)顱內(nèi)監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括顱內(nèi)壓和腦溫等監(jiān)測(cè)技術(shù)。

2．CMD監(jiān)測(cè)：

CMD尚屬于臨床研究技術(shù)，不推薦作為臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)。

3．腦組織氧含量監(jiān)測(cè)：

由于有創(chuàng)PbtO2監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定和局限性，不推薦其作為臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)。

本文來源：中華神經(jīng)外科雜志, 2020,36(12) : 1189-1194.

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